Этапы изготовления проволочных шин члх. Челюстно-лицевое протезирование
6438 0
Стабилизационная шина может быть изготовлена одномоментно (сразу перекрываются все зубы) и в два этапа: сначала изготавливают небную пластинку с площадкой за передними зубами (аппарат для миорелаксации), затем добавляют окклюзионные накладки на боковые зубы (аппарат для стабилизации).
Одномоментное изготовление шины предусматривает ее моделирование воском на модели с созданием всех необходимых элементов: базиса, окклюзионных накладок, возвышения в области клыка для «клыкового ведения».
Шина изготавливается в центральном соотношении челюстей, поэтому в клинике блоками из твердого воска фиксируют центральное соотношение челюстей. На модели верхней челюсти отмечают границы шины и проводят параллелометрию.
Поднутрения нужно изолировать воском или быстротвердеющим гипсом, как и десневые сосочки с небной стороны. Можно сделать с вестибулярной стороны проволочные ретенционные кламмеры. Затем модель устанавливается в арти-кулятор, моделируется воском базис шины и окклюзионные накладки. Для создания «клыкового ведения» обозначают на воске место расположения клыка. Затем твердым воском для вкладок моделируют возвышение. Проверяют движения нижней челюсти вперед и в стороны. На смоделированном участке клыка боковые зубы должны разобщаться в боковых окклюзиях.
Накусочная площадка для клыков и резцов нижней челюсти должна быть перпендикулярна к оси зубов.
Для хорошей ретенции край шины с вестибулярной стороны перекрывает на 1—2 мм линию обзора боковых зубов, а с небной стороны - альвеолярные отростки до последнего моляра.
После завершения моделирования воск заменяют пластмассой. Готовую шину припасовывают на модели.
Через день после наложения готовой шины необходима ее коррекция. Сбрасывание шины при боковых движениях - признак слишком отвесной направляющей плоскости небной поверхности клыка, поэтому при коррекции надо уменьшить наклон этой поверхности.
Двухэтапное изготовление шины. На модели верхней челюсти моделируется пластинка с перекрытием неба, небной поверхности боковых зубов и режущих краев резцов и клыков, накусочной площадкой от клыка до клыка. Наклон этой площадки регулируется в артикуляторе при имитации движений нижней челюсти вперед: равномерный контакт площадки с нижними резцами, разобщение боковых зубов. Таким образом, суставные головки могут установиться в правильном положении независимо от нарушений окклюзии.
Накусочная площадка моделируется так, чтобы было разобщение боковых зубов на 1-2 мм. При всех движениях нижней челюсти должен быть равномерный множественный контакт накусочной площадки и нижних резцов.
В центральном соотношении также не должно быть контактов боковых зубов. Через 3-4 дня обычно наступает эффект релаксации жевательных мышц и может быть вновь определено центральное соотношение челюстей прикусным блоком. Это дает возможность установить в артикуляторе новое положение нижней челюсти. Только после этого формируют окклюзионные накладки на боковые зубы. Пока самотвердеющая пластмасса не затвердела, нижнюю челюсть ставят в центральное соотношение. Смыкание боковых зубов ограничивается контактом накусочной пластинки с нижними зубами. После полного затвердевания пластмассы с помощью артикуляционной бумаги проводят коррекцию окклюзионной поверхности. Окончательная коррекция (минимальная) осуществляется в полости рта. В боковых ок-клюзиях не должно быть контакта боковых зубов.
Этапы изготовления шины:
В клинике делают оттиски с обеих челюстей (нужно «просиять» небо!), устанавливают лицевую дугу, формируют блок, фиксирующий центральное соотношение челюстей; на следующем этапе устанавливают модели в артикулятор;
В лаборатории осуществляют отливку моделей, обработку зубов и неба изолирующим веществом (например, силиконовым вазелином).
На моляры и премоляры изготавливают одноплечие кламмера (диаметр проволоки 0,8 мм), которые укрепляют в области неба прозрачной пластмассой.
Готовят из прозрачной пластмассы пластинку толщиной 2-3 мм и накладывают ее после начала затвердевания пластмассы на модель верхней челюсти. Когда пластмасса будет находиться в резиноподобном состоянии, освобождают боковые зубы до экватора, не трогая пластмассу от клыка до клыка. Губную поверхность верхних резцов и клыков перекрывают пластмассой на 2 мм.
Излишки пластмассы нужно срезать скальпелем. Сомкнуть зубные ряды в центральном соотношении, чтобы получить отпечатки передних нижних зубов, а в боковых участках должен быть зазор 1-2 мм. Дождаться окончания полимеризации пластмассы. Модель верхней челюсти поместить в горячую воду до полной полимеризации пластмассы. Снять пластинку, не повредив
зубы модели. Отметить вдавления нижних зубов на накусочной площадке. Выверить движения в артикуляторе. Пластинку не полировать. Отметить на внутренней поверхности пластинки полоску шириной 3 мм в области десневого края и сошлифовать излишки пластмассы;
В клинике:
Припасовка пластинки, проверка центрических и эксцентрических контактов перед них нижних зубов с накусочной площадки и минимального разобщения боковых зубов. Если такое разобщение отсутствует, добавить пластмассу в области накусочной площадки;
В клинике: после снятия болевого синдрома изготавливают новый прикусный блок, фиксируя центральное соотношение. Если врач снимает пластинку, то прокладывает между боковыми зубами ватные валики;
В лаборатории:
Монтаж нижней модели в артикулятор с использованием нового блока. После затвердевания пластмассы необходимо выверить боковые движения. В центральном соотношении должен быть
множественный контакт боковых зубов нижней челюсти с окклюзионными накладками;в клинике: припасовка пластинки, проверка окклюзионных контактов в центральном соотношении и при всех движениях нижней челюсти.
Если при пользовании шиной возникла боль на одной стороне, на этой стороне надо усилить контакты, а не удалять их, так как причина боли - лучшие контакты и жевание на противоположной стороне.
При дегенеративных процессах в суставе дополнительно нужно использовать другие методы лечения (физиотерапия, медикаменты).
Применение шин может сочетаться с физиотерапией, миогимнастикой, тепловыми процедурами,
Разгружающей терапией (аутогенная тренировка, упражнения для расслабления мышц, самонаблюдение, психотерапия).
Изготовление вакуумной шины на нижнюю челюсть (аппарат «Bio-star»). Размер пластинки (толщина 0,6 мм) должен быть таким, чтобы после вакуумного протягивания шина перекрывала границу десны на 1 см.
После вакуумного протягивания шина должна оставаться под давлением в течение 1 мин.
Шину снимают с модели, обрезают по прямой линии чуть ниже уровня десны. Снаружи шину-заготовку обрабатывают в течение 5 с в пескоструйной установке частицами оксида алюминия с расстояния 10-15 см до получения матовой поверхности. В области включенных дефектов делают изоляцию силиконом, а в области концевых дефектов зубных рядов формируют гипсовые валики, после отжатия шины гипс убирают и с помощью пластмассы уточняют прилегание шины к альвеолярному отростку. Чтобы не повредить передние зубы гипсовой модели, на них перед вакуумным протягиванием накладывают пищевую фольгу.
Модель после обжатия устанавливают в артикулятор и проверяют смыкание с зубами модели верхней челюсти. Если имеется суперконтакт на третьих молярах, обрезают дистальный край, оставляя часть окклюзионной поверхности третьих моляров.
Затем из самотвердеющей пластмассы «Palapress vario» делают валик, который укладывают на шину-заготовку. Предварительно зубы верхней челюсти изолируют силиконом А (закрывают фиссуры) и смазывают изолирующим средством «Aislar» («Kulzer»). Резцовый штифт удлиняют на 2 мм. Смыкают артикулятор, снимают модель с шиной и полимеризуют пластмассу в течение 20 мин при давлении 1 бар и температуре воды 55-65 °С. Затем шину обрабатывают, выверяют контакты зубов посредством артикуляционной бумаги. Площадь контактов опорных бугорков минимальная. Выступ шины с вестибулярной стороны резцов делают вогнутым (грушевидный фрез). В передней окклюзии должен быть контакт верхних зубов с передним краем вогнутой площадки, в боковых окклюзиях - контакт клыков с этой площадкой.
До начала использования наку-сочных пластинок и окклюзионных шин пациент должен быть информирован о том, что:
Шина может вызвать повышенное слюноотделение, изменение вкусовых ощущений;
с шиной при покое должен быть промежуток между зубами;
вне рта шину хранить во влажной материи и закрытом сосуде;
накусочные пластинки и шины требуют постоянных наблюдений врача и коррекции;
при усилении боли шину можно снять;
шины требуют постоянной гигиенической обработки, как и съемные протезы;
заранее невозможно указать длительность ношения шины. «Наберитесь терпения, посещайте врача для повторных коррекций, даже если вам кажется, что никаких изменений не происходит».
В.А.Хватова
Клиническая гнатология
Тема: Изготовление шин и шин-протезов. Демонстрация изготовления шин (Ванкевич, Тигерштедта).
Цель занятия: обучить студентов особенностям ортопедического лечения травматических повреждений челюстно-лицевой области. Дать характеристику и определить показания к применению шинирующих, репонирующих и формирующих аппаратов. Изучить клинико-лабораторные этапы их изготовления.
^ Вопросы, необходимые для усвоения темы:
Мышечная система челюстно-лицевой области.
Особенности кровоснабжения и иннервации челюстно-лицевой области.
Контрольные вопросы:
Аппараты, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии, их классификация, показания к применению.
Классификация фиксирующих аппаратов.
Этапы изготовления шины Вебера, шины Порта.
Шина Ванкевич. Показания. Этапы изготовления.
Шины Тигерштедта. Показания. Этапы изготовления.
Характеристика и клинико-лабораторные этапы изготовления шин и протезов, применяемых при переломах верхней челюсти (Гунинга, Оксмана).
Классификация аппаратов, применяемых в челюстно-лицевой ортопедии:
По функции:
Фиксирующие (обеспечивают функциональную стабильность отломков).
Репонирующие (обеспечивают постепенную репозицию отломков).
Формирующие (обеспечивают временное поддержание формы лица, создают жесткую опору, предупреждают рубцовые изменения мягких тканей, деформацию протезного ложа и др.).
Замещающие (выполняют функцию замещения врожденных и приобретенных дефектов).
Комбинированные (единая конструкция для репозиции, фиксации, формирования и замещения).
Внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные, межчелюстные).
Внеротовые.
Внутри-внеротовые.
Стандартные.
Индивидуальные.
Внутриротовые:
Назубные шины (проволочная алюминиевая шина, проволочная паяная шина на кольцах (коронках), шины из пластмассы, фиксирующие назубные аппараты при костно-пластических операциях);
Зубонаддесневая шина (шина Вебера);
Надесневые (моноблок, шина Порта).
Внеротовые (подбородочная праща с головной шапочкой).
Комбинированные (гнутая проволочная алюминиевая шина с головной шапочкой для лечения переломов верхней челюсти).
^ Схема ООД по теме: «Клинико-лабораторные этапы изготовления шин и шин-протезов»
| Наименование шины, протеза | Материалы, инструменты необходимые для изготовления. Этапы изготовления | Показания |
| Шина Тигерштедта гладкая | Алюминиевая проволока 2 мм, бронзо-алюминиевая проволока 0,3 мм, крампонные щипцы, напильник | При легко выпрямляемых переломах альвеолярного отростка верхней челюсти и наличии на отломках не менее 2–3 устойчивых зубов |
| Шина Тигерштедта с распорочным изгибом | То же В области отсутствующих зубов изготавливается распорочный изгиб | При переломах в области беззубого участка челюсти |
| Шина Тигерштедта с зацепными петлями | То же | При необходимости наложения резиновой тяги |
| Шина Ванкевич | Базис из акриловой пластмассы, при необходимости искусственные зубы, пелоты для нижней челюсти | При различных переломах нижней челюсти для фиксации и репозиции |
| Шина из штампованных коронок, соединяющихся двумя трубками и двумя штифтами | Состоит из 2-х штампованных капп (сталь марки 1X18H9T) на жевательные группы зубов, на одной каппе с язычной и вестибулярной сторон 2 припаянные трубки, на другой 2 стержня | Односторонний перелом тела челюсти |
| Открытая вестибулярно-небная пластинка с втулками для внеротовых стержней | Аппарат укрепляют внеротовыми стержнями на ортопедической гипсовой шапочке | При переломах верхней челюсти с дефектом и малым количеством опорных зубов |
| Колпачковая шина с втулкой, на которой стержнем укрепляют поддерживающую щечную пластинку | Пластинка создается свободной моделировкой, ориентиром для ее величины и формы служит неповрежденная челюсть. На середине поверхности, прилегающей к щеке, моделируется валик высотой 1 мм, который формирует канал в рубцовой ткани и служит опорой для протеза | При одностороннем переломе верхней челюсти с дефектом и достаточным количеством опорных зубов |
| Кольцевая назубная шина по Лимбергу | Гильзы (кольца), припаянные к коронкам или кольцам дуга из ортодонтической проволоки 1,5–2 мм толщиной. Фиксация колец на устойчивые зубы, снятие слепков с кольцами, отливка моделей, пайка шины, отбеливание, полировка, фиксация на зубы. | При переломах верхней челюсти с недостаточным количеством зубов, низкими клиническими коронками |
| Открытая наддесневая шина с репонирующей петлей, фиксируемая посредством внеротовых стержней на гипсовой ортопедической шапочке | По слепку отливают модель, на которой четко очерчивают величину отдельных фрагментов. На вестибулярной поверхности шины устанавливают канюли для внеротовых стержней. На внеротовых стержнях с каждой стороны выгнуты 2–3 петли для крепления алюминиевой проволоки к головной гипсовой шапочке | Двусторонний перелом верхней челюсти с наличием большого количества зубов на челюсти и отсутствии дефекта неба |
| Стандартный комплект Збаржа | Стальная внутриротовая проволочная шина, внеротовые стрержни, опорная головная повязка, боковые металлические планки, 4 соединительных стержня, 8 соединительных зажимов, лигатурная проволока, зажимы, коронковые ножницы. Подготовка шины с помощью щипцов и плоскогубцев в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями зубного ряда. Фиксация внутриротовой проволочной шины к зубам лигатурной проволокой. Накладывание опорной головной повязки. При беззубой челюсти шина-дуга используется как основание, на которое может быть наложена пластинка из самотвердеющей пластмассы | Суббазальные переломы верхней челюсти со смещение при наличии большого количества зубов (накладывается на 2–3–5 недель). Сочетанные переломы верхней и нижней челюсти (на нижнюю челюсть проволочная шина с зацепными петлями). |
| Шина Гуннинга Шина Лимберга | Разборная, укрепляется на зубах кламмерами. На окклюзионной поверхности нижней челюсти шины делают шипы, на окклюзионной поверхности верхней части углубления для них. После очередного введения шин и фиксации подбородочной пращой нижней челюсти образуется замок. | Переломы нижней челюсти при условии наличия одного или нескольких зубов, не позволяющих ввести шину Порта |
| Шина Порта | Слепочный материал, воск базисный, гипс, спиртовка, шпатель для воска, 2 кюветы, ложки слепочные. Снятие слепков, изготовление базисов с окклюзионными валиками, определение центрального соотношения челюстей гипсовая модель в окклюдаторе, моделирование шины моноблоком из воска с отверстием во фронтальной области 1,5 х 2,5 см для приема пищи. Замена воска на пластмассу. Применяется в сочетании с пращевидной повязкой | При переломах беззубых верхних и нижних челюстей без смещения |
| Аппарат для репозиции верхней челюсти | Стальной стержень толщиной 2,5–3 мм, спаянный с пластинкой длиной 30 см. Алюминиевая проволока толщиной 2 мм, резиновая тяга, гипс, бинт. Репозиция отломков верхней челюсти вперед достигается внеротовым стержнем, укрепленным на гипсовой шапочке. К нему подтягивают заранее подготовленную внутриротовую шину. При нагромождении отломков устанавливают назубную шину с петлей. Репозиция кверху достигается наложением резиновой тяги между гипсовой шапочкой и внеротовыми стержнями. При одностороннем смещении челюсти хорошую репозицию можно получить установлением резиновой прокладки между зубами отломка и антагонистами. Тягу осуществляют между мягкой головкой шапочкой и пращой. | Переломы верхней челюсти со смещением |
^ Изготовление шины Ванкевич М.М.
Шина Ванкевич состоит из верхнего базиса, укрепляющегося на верхней челюсти. При беззубой верхней челюсти шина представляет базис протеза, фиксирующийся на челюсти благодаря адгезии и клапанной зоне. При наличии зубов базис изготавливается в виде шины Вебера. К этому базису приваривают вертикальные отростки, которые опускаются книзу, касаются наружными поверхностями язычных поверхностей отломков нижней челюсти и, таким образом, удерживают отломки в правильном положении.
Если лечение было проведено правильно и подвижные отломки с одиночными зубами могут быть разведены и установлены в правильное положение, шина изготовляется сразу вместе с опорными плоскостями.
При беззубых отломках сначала изготовляется по слепку и проверяется верхнечелюстной шаблон из пластмассы. Для установки каждого отломка в правильное положение на противоположную ему поверхность шаблона прикрепляется буфер из размягченной слепочной массы. Когда пациент прижимает отведенный отломок к верхней челюсти, наружная поверхность буфера контурируется соответственно поверхности отводимого отломка. По завершении формовки и отделки слепочная масса заменяется пластмассой АКР-7.
При сросшихся в неправильном положении отломках изготовляется верхнечелюстная шина с опорной плоскостью для одного из них при максимальном его отведении, без учета смещения другого отломка. После пробного ношения шины она устанавливается на гипс (подлиток), затем после затвердения гипса проверенная опорная плоскость с минимальной частью верхнечелюстной шины отпиливается и составляется на модели. На большей части шины, снятой с модели, формируется опора для отломка с другой стороны также при максимальном его отведении и без учета положения другого отломка. После сварки эта вторая сформированная часть шины проверяется пробным ношением. Затем обе врозь проверенные части устанавливаются на гипсовом подлитке и свариваются в одно целое. В этом виде при широком стоянии опорных плоскостей шина может быть наложена только после полного разведения отломков при помощи оперативного вмешательства.
Внутриротовой аппарат Ванкевич для вправления и закрепления отломков нижней челюсти: А – аппарат на модели; Б – без модели.
Аппарат для внутриротового закрепления отломков беззубой нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов на верхней челюсти (по автору): А – детали аппарата; Б – аппарат на модели.
^ Изготовление шины Тигерштедта.
Вот уже более 80 лет успешно применяют гнутые проволочные назубные шины, разработанные еще в период первой мировой войны зубным врачом киевского военного госпиталя С.С. Тигерштедтом (1915). Им было предложено большое количество различных конструкций шин: простая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плоскостями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения отломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др. Как указывал сам автор, его система позволяла «...быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации сделать все, что нужно».
Шины Тигерштедта совершили настоящий переворот в отечественной и зарубежной травматологии. Это было связано с тем, что данный метод лечебной иммобилизации отличается относительно малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов.
Со временем, в процессе клинического отбора, сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные назубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко - шина с наклонной плоскостью.
Для изготовления назубных шин необходимы следующие материалы: алюминиевая проволока диаметром 1,8–2 мм и длиной 12–15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить и медленно охладить); бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5–0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4–0,5 мм; инструменты: крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота (без зубчиков) или Кохера (с зубчиками), зуботехнические ножницы для резания металла, напильник.
Общие правила при наложении назубных шин:
Подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для удобства работы в связи с уменьшением саливации;
Выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое;
Начинать изгибание шины с левой стороны челюсти больного (для левшей - с правой); некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома;
Шину изгибать пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей - наоборот);
Крампонные щипцы располагать на границе проволоки (заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его от деформации;
После примерки шины к зубам изгибать ее только вне полости рта;
Изготовленная шина должна обязательно прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке и располагаться между десневым краем и экватором зуба;
Шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубу лигатурной проволокой;
Закручивать лигатурную проволоку только в направлении движения часовой стрелки (так договорились все врачи).
Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной, подтягивании и ослаблении лигатуры.
Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепного крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминиевую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы избежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта пациента. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Это условие весьма существенно. Нельзя примерять шину, удерживая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это приводит к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготовки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины.
Проволочная шина по Тигерштедту: а – проволочная дуга и лигатура; б – положение дуги при дефектах; в – зацепные петли; г – ограничитель сдвига; д – резиновые кольца и межчелюстная тяга.
^ Ситуационные задачи
Пациентка 72 года. Перелом беззубой верхней челюсти. На рентгенограмме выявлен суббазальный перелом. Определите способ ортопедического лечения.
Пациентка 25 лет, доставлена в стоматологическую клинику с суборбитальным переломом верхней челюсти справа. Объясните возможные варианты ортопедического лечения.
Пациент 50 лет. Поступил в клинику с переломом верхней челюсти Ле Фор 1. На челюсти имеются частичные дефекты зубного ряда. Клинические коронки зубов небольшого размера. Обоснуйте план ортопедического лечения.
Пациент 55 лет, одновременный перелом верхней и нижней беззубых челюстей. Составьте план ортопедического лечения.
Пациентка 20 лет, поступила с невыясненным переломом верхней челюсти. На челюсти имеются частичные дефекты зубного ряда. Обоснуйте план ортопедического лечения.
Пациент 38 лет. Поступил с диагнозом перелом тела нижней челюсти со смещением. На челюсти имеются частичные дефекты зубного ряда. Составьте и обоснуйте план ортопедического лечения.
Литература
Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
Гаврилов Е.И.,0ксман И.М. Ортопедическая стоматология. 1978, С.401–408, 411–417.
Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. 1984.
Кабанов Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. М.,1981.
Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988, С.463–470.
Курляндский В.Ю. Атлас II том, С. 269–275, 282–285, 297–320.
Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977, С.410–417.
Шины Тигерштедта. Назубные проволочные шины разработаны С.С. Тигерштедтом в 1915 г. Предложено несколько их конструкций.
Данный метод лечебной иммобилизации отличается малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов.
В настоящее время применяются следующие назубные шины Тигерштедта: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко - шина с наклонной плоскостью.
Для наложения назубных индивидуальных проволочных шин необходимы:
Материалы - алюминиевая проволока диаметром 1,8-2,0 мм и длиной 12-15 см (в случае большой жесткости её необходимо прокалить); бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм или проволока из нержавеющей стали сечением 0,4-0,5 мм;
Инструменты - крампонные щипцы; анатомический пинцет; кровоостанавливающий зажим Бильрота, Пеана или Кохера; зуботехнические ножницы для резания металла; напильник.
Общие правила, которые необходимо соблюдать при наложении назубных шин:
Подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения саливации (удобно для врача и больного во время изготовления шины);
Провести местное обезболивание, лучше проводниковое;
Удалить зубной камень для свободного прохождения проволочной лигатуры в межзубных промежутках;
Изгибание шины начинать с левой стороны челюсти больного (для левшей - с правой), некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома;
Шину изгибают пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей - наоборот);
Примерять шину к зубам во рту, а изгибать её только вне полости рта;
Изготовленная шина обязательно должна прилегать к шейке каждого зуба, включённого в неё, хотя бы в одной точке;
Шину следует фиксировать к каждому включённому в неё зубу лигатурной проволокой;
Закручивать лигатурную проволоку необходимо только по часовой стрелке (так условились все врачи). Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной и её сохранность при подтягивании и ослаблении лигатур.
Методика изготовления. Изготовление шины начинают с изгибания большого зацепного крючка, который обхватывает первый зуб, или зацепного шипа, вводимого в межзубной промежуток. Алюминиевую проволоку всегда фиксируют крампонными щипцами, а изгибают, прижимая пальцами руки к щечкам щипцов с целью предупреждения деформации подогнанного к зубам участка шины. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам и фиксируют пальцами левой руки в области зацепного крючка или шипа, т.е. в участке изготовленной шины. Не рекомендуется примерять шину, удерживая её за выступающий изо рта участок проволоки, так как это может привести к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к её изгибанию к зубам другой половины. При этом длинный конец проволоки будет мешать изготовлению шины на противоположной стороне, поэтому его необходимо отогнуть на 180° для осуществления возможности припасовки (пригибания) проволоки к зубам противоположной стороны.
А. Гладкая шина-скоба
Используется для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4 устойчивых зубов, а на меньшем - не менее 2 (рис. 8-7). Зубы, находящиеся в щели перелома, в расчёт указанного правила не принимаются.
Показания для применения:
Линейные переломы нижней челюсти, расположенные в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками;
Переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти;
Рис. 8-7. Гладкая шина-скоба
Переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;
Острый одонтогенный остеомиелит челюсти и пародонтит;
Переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.);
Как метод предупреждения патологического перелома нижней челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэктомия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).
Методика изгибания гладкой шины-скобы. Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необходимо их сопоставить руками и временно закрепить проволочной лигатурой за зубы отломков, обращенные к щели перелома.
Для шинирования берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и крампонными щипцами, находящимися в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка проволоку сгибают под небольшим углом, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца на 1-2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную поверхность последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и краем десны.
Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба, что исключает травму языка.
Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начинают с изготовления зацепного шипа, который должен входить в межзубной промежуток, но не выступать в полость рта и не травмировать межзубной сосочек.
После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (кривая Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку должны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами снимают крючок с зуба и вторым пальцем левой руки у щечек щипцов отгибают проволоку вверх на небольшой угол.
Примеряют шину во рту, прикладывая её к зубам.
Если угол сгибания был верен, то проволока после последней манипуляции будет находиться на уровне шеек нескольких зубов.
Если проволока будет выше или ниже их шеек, её надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол, чтобы она находилась в проекции шеек нескольких зубов. Далее её захватывают щипцами в последней точке касания с зубом, снимают и осторожно выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку первым пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошёл от зубов, то это значит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления надо наложить щипцы на проволоку в месте последнего изгиба и немного отогнуть её от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам во рту, зацепив её крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то щёчками крампонных щипцов вновь захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят её из преддверия рта и продолжают изгибать в направлении окклюзионной плоскости до контакта с последующим зубом.
Подобным образом, повторяя манипуляции, последовательно изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают её изгибание на втором отломке зацепным крючком или шипом, который вводят в межзубной промежуток. Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней поверхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку первым пальцем левой руки на 90°. Обрезают избыток проволоки, оставляя конец для шипа размером 3-6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина, для того чтобы он вошёл в межзубной промежуток. Величина шипа соответствует величине межзубного промежутка, а сам шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не травмировать его и не выступать острым концом в полость рта. Следует заметить, что иногда зубы стоят так плотно, что величина шипа не превышает 1-1,5 мм.
Примеряют готовую шину во рту. Для удобства наложения шины сначала вводят шип в межзубной промежуток, а затем надевают всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Правильно изготовленная шина должна легко и без усилий наложиться на вестибулярную поверхность зубной дуги. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны.
Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой. Для этого, до наложения алюминиевой шины, проволоку захватывают пинцетом или зажимом, отступя от её конца на 2-3 см, и вводят её из преддверия в полость рта через межзубной промежуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволоки и выводят его через другой межзубной промежуток в преддверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Дистальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный - вниз. Между этими концами (они должны быть примерно равновелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в полость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого вторым пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере её продвижения в полость рта.
Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включённые в шину. Все дистальные концы отгибают кверху, а медиальные - вниз. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Её накладывают на зубы, вводя между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы проволочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на расстоянии 2,0-2,5 см от вестибулярной поверхности коронки.
Чтобы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в орально-вестибулярном направлении синхронно движется парный конец этой же лигатуры.
После скручивания лигатур каждую из них обрезают на длину, не превышающую 5 мм, и концы подгибают к шине или к зубам по направлению к средней линии. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали окружающие ткани.
Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде шпильки и из полости рта вводят её концы: один - в медиальный, другой - в дистальный межзубные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проводят под шиной, а другой (дистальный) - над шиной. Проволоку скручивают не до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведения последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Плотно скручивают все лигатуры, обрезают и подгибают
концы к зубам, как указано выше. Такой способ часто вызывает затруднения при проведении, как правило, верхнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины.
После лечения перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют отсутствие подвижности отломков, покачивая их.
Снимают шину через 4-5 нед. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами по металлу один из них или оба и извлекают проволоку из межзубного промежутка. Если лигатуру заклинивает, её необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3% раствором перекиси водорода или 1% раствором йода.
После наложения гладкой шины-скобы больному рекомендуется ношение стандартной подбородочной пращи Померанцевой- Урбанской для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осматривать больного 2-3 раза в неделю. При этом необходимо контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отломков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома.
При ослаблении фиксации шины на зубах необходимо подтягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, её заменяют новой.
Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профилактике развития гингивита. С этой целью больной должен 2 раза в день (утром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щёткой, после каждого приёма пищи зубочисткой удалять остатки пищи и проводить 3-5 раз в сутки полоскания полости и преддверия рта антисептическими растворами: розовый раствор калия перманганата, отвары шалфея или ромашки и др.
Б. Шина-скоба с распорочным изгибом
Эта шина может быть использована при наличии на меньшем отломке не менее 2 устойчивых зубов, а на большем - 4. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков (рис. 8-8).
Показания для применения:
Перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие дефекта костной ткани не более 2-4 см;
Рис. 8-8. Шина-скоба с распорочным изгибом
Перелом нижней челюсти без смещения или с легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.
Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом нужны те же материалы и инструменты, что и для изготовления гладкой шиныскобы.
Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба
должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В противном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необходимо учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образовании плеча.
Для выгибания распорочного изгиба щёчки щипцов располагают на шине-скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта, и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя под углом 90°. Плавно изгибают на себя длинный конец проволоки в виде полукруга до момента его ориентации на выход из полости рта, примеряют шину и захватывают щипцами проволоку на уровне язычной поверхности зуба. Можно поступить по-другому: на этом уровне сделать отметку-царапину. Затем снимают шину, смещают щёчки щипцов от места захвата (или отметки-царапины) в вестибулярном направлении на толщину проволоки и отгибают её на 90° в сторону дефекта. Выпрямляют проволоку на участке, немного превосходящем по длине имеющийся дефект. Вновь примеряют шину и, удалив её изо рта, изгибают проволоку над серединой дефекта.
Необходимо следить, чтобы данный отрезок не был смещён орально, это исключит травму языка, или вестибулярно - это предотвратит повреждение слизистой оболочки щеки или губы. Данный участок проволоки необходимо приподнять до верхнего края коронки зуба, стоящего на другой стороне дефекта, и расположить на её оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать
отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращенной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и извлечь шину изо рта.
Отступив от отметины или от места наложения щечек щипцов в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают её свободный конец на себя на 90°. Примеряют шину, захватывают проволоку на месте выведенного наружу плеча распорочного изгиба у границы медиальной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90° ручками вниз изгибают проволоку от себя до соприкосновения её с вестибулярной поверхностью коронки опорного зуба. Дальнейшее изгибание и фиксация шины к зубам аналогичны описанным для шины-скобы.
В. Шина с зацепными петлями
Эту шину наиболее часто используют для лечения больных с переломами челюстей (рис. 8-9).
При переломах нижней челюсти изготавливают 2 шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей.
При переломах верхней челюсти в зависимости от выбранного метода может использоваться как одна (при фиксации верхней челюсти к костям верхнего отдела лица), так и две шины с зацепными петлями (в случае использования подбородочной пращи).
Рис. 8-9. Шина с зацепными петлями
Показания для применения:
Переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большем отломке 4 устойчивых зубов, а меньшем - двух (в противном случае пародонт, используемых для шинирования зубов, может не выдержать нагрузки, и зубы станут подвижными);
Переломы нижней челюсти с трудновправимыми отломками, требующими вытяжения;
Двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти, перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи);
Одновременные переломы верхней и нижней челюстей (дополняется подбородочной пращей).
Методика изгибания шины с зацепными петлями. Берут отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибается и затачивается как при изготовлении гладкой шины-скобы.
Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего моляров хотя бы в одной точке и располагаться между экватором и краем десны. Захватывают шину щипцами в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов и выводят её изо рта, не меняя положения шины в щипцах.
Далее приступают к изгибанию зацепной петли (рис. 8-10). Удерживая щипцы ручками вверх накладывают щечки на шину под углом 30-40° по отношению к вертикальной оси зуба. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отгибают проволоку от себя на 90°, плотно прижимая к щечкам щипцов.
Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) конец проволоки, перемещают на него щёчки щипцов, располагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачивают на себя длинный конец (на 180°), плотно прижимая его к левой щечке. Щёчки щипцов перемещают на основание петли, сближают её плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90°, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеривают на зубы. Вершина петли на нижней челюсти должна быть обращена вниз, длина её равна не более 5 мм, она должна быть расположена к зубу под углом 30-40°. Если угол наклона петли по отношению к
Рис. 8-10. Схема этапов изгибания (1-4) зацепной петли
слизистой оболочке десны будет меньше 30°, то надетое в последующем на петлю зацепное резиновое кольцо приведет к образованию пролежня на десне. Если угол будет больше 45°, то пролежень может образоваться на слизистой оболочке щеки.
Критерием правильности угла наклона петли может служить кусок той проволоки, из которой изгибают шину: она должна проходить между зубом и петлей, слегка касаясь их. Если проволока не проходит, петлю следует отогнуть, если проходят 2 проволоки - петлю следует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не соответствует необходимому, то нельзя далее продолжать изгибать шину. Требуется сразу же исправить угол наклона петли. Для этого непосредственно перед петлей (на участке уже изогнутой шины) проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая проволоку крампонными щипцами, производят поворот зацепной петли с помощью зажима на небольшой угол, добиваясь наклона в 30-40°. Используя опыт по изгибанию гладкой шины-скобы, подгибают шину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых резцах, первых премолярах и первых молярах, если анатомические условия и локализация перелома позволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премоляр, подгоняют шину к клыку, после чего изгибают петлю на второй резец и пригибают шину к первому резцу. После пересечения средней линии нижней челюсти продолжают изгибать шину по той же технологии. Однако на противоположной стороне челюсти захватывать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. Заканчивают изгибание шины изготовлением крючка или шипа, используя приёмы, описанные при изгибании шины-скобы.
Аналогичным способом изготавливают шину с зацепными петлями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней должны быть обращены своей вершиной вверх. При этом захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона также составлял 30-40° к щечной поверхности коронки зуба. Первое движение при изгибании петли должно быть к себе на 90°.
Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области 6, 4 и 2 зубов. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, но необходимо это делать у зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего
отломка, изгибают 3-4 зацепные петли, а меньшего - 2-3. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба.
Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и проверяют их качество: необходимо, чтобы шины прилегали к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли должны образовывать угол наклона к оси зуба 30-40°, зацепные петли обеих шин должны находиться приблизительно на одном уровне, шина должна располагаться между краем десны и экватором.
Прикрепляют шину к каждому зубу с помощью бронзоалюминиевой проволоки по описанной выше методике.
После закрепления шин на зубах верхней и нижней челюстей приступают к эластичному и плавному перемещению отломков в правильное (нормальное) положение. Для этого надевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная или смешанная) должна быть направлена в сторону, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга разводит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вклинившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти.
Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на несколько дней), так как это удлиняет страдания больного, даёт меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше сделать анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение короткого времени репонировать отломки. О правильной репозиции отломков, к которым прикреплена шина, можно судить по восстановлению правильного прикуса. Затем следует уменьшить тягу и закрепить отломки на весь период лечения с помощью резиновых колец или проволочных лигатур. Последнее избавит периодонт зубов, включённых в шину, от нефизиологической нагрузки.
Иногда при переломах в области тела нижней челюсти выгоднее изогнутую шину привязать жестко только к зубам перемещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет быстрее и успешнее при временном помещении пеллота на зубы несмещенного (или мало смещенного) отломка.
После репозиции отломков проволочные лигатуры закручивают до жесткого крепления.
Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка не удаётся, можно изготовить и прочно закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали ком-
прессию отломков, что значительно препятствует их перемещению. Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять такие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх шины с зацепными петлями. Однако это сложная и не совсем оправданная процедура. Лучше восстанавливать непрерывность шины с помощью быстротвердеющей пластмассы, уложенной на 2 прилегающих конца шины.
Окончательно судят о правильности расположения отломков по прикусу и данным рентгенографического исследования, сделанного не менее чем в двух проекциях.
После шинирования по поводу перелома верхней челюсти необходимо надеть больному эластичную подбородочную пращу. В противном случае при открывании рта нижняя челюсть сместит (потянет) вниз верхнюю.
Периодически (2-3 раза в неделю) проводят осмотр пациента, корригируют прочность фиксации шин, подкручивая лигатуры, меняют резиновые кольца, так как они растягиваются и может произойти смещение отломков, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в области перелома.
Спустя 10-25 сут после перелома проводят динамическое рентгенологическое исследование с целью контроля положения отломков. Необходимо обучить пациента гигиеническим мероприятиям полости рта, как это описано выше. Особое внимание необходимо обратить на полноценное питание больного.
После сращения отломков (определяемого клинически) перед снятием шин необходимо удалить резиновые кольца и дать больному 1-2 дня походить без фиксации (с разомкнутыми челюстями), принимая мягкую пищу. Если за это время не произойдет смещения отломков, о чем скажет нарушение прикуса, шины снимают. Если возникнет небольшое изменение прикуса, то резиновую тягу сохраняют ещё 10-15 сут.
Шина с зацепными петлями может использоваться как один из основных несущих элементов хирургического метода иммобилизации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных петель верхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно изгибают не более двух петель с каждой стороны.
Г. Шинирование по методу А.П. Вихрова и М.А. Слепченко
Рис. 8-11. Шинирование по Вих- рову-Слепченко
петлями). Для этого берут бронзоалюминиевую проволочную лигатуру, складывают её в виде шпильки и вводят оба её конца в один межзубной промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля (рис. 8-11).
Проделывают аналогичную процедуру в области всех межзубных промежутков. Берут полиамидную нить диаметром 1 мм и пропускают её через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с обеих сторон.
Затем на зубы укладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюминиевых лигатур, которые затем скручивают. По мнению авторов, преимущества их метода следующие: более прочное скрепление отломков, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны.
Д. Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволоки
Они представляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва.
Метод Обвегезера (рис. 8-12): берут кусок бронзо-алюминиевой или другой лигатурной проволоки длиной 20-25 см. Один её конец располагают вдоль вестибулярной поверхности зубной дуги, другой проводят и выводят через один и тот же межзубной промежуток с язычной стороны по направлению к преддверию рта, при этом захватывают по пути на вестибулярной поверхности длинную лигатурную проволоку по типу машинного шва.
Рис. 8-12. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Обвегезера
Выступающие проволочные лигатуры закручивают, получая тем самым зацепные петли, используемые в дальнейшем для осуществления резиновой тяги.
Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что выступающие в преддверие рта проволочные лигатуры закручивают в виде петли с помощью приспособления.
Эти методы и другие, аналогичные им, трудоёмки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилизации, поэтому в настоящее время применяются крайне редко.
Назубные стандартные шины
Для изготовления индивидуальных проволочных или пластмассовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кроме того, процесс их изготовления требует больших затрат времени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Особенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса, дистопии зубов и др. Учитывая вышесказанное, были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и тем самым упрощают шинирование.
В России широкое применение в клинической практике нашли ленточные шины В.С. Васильева. Такая шина сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеются 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной плоскости. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась к каждому зубу хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам.
Достоинства шины в быстроте её наложения, однако существенным недостатком является невозможность её изгибания в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности.
За рубежом имеются стандартные шины разных конструкций из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее сделанными зацепными крючками. Они также недостаточно прочны и могут использоваться только для двучелюстного шинирования.
Похожая информация.
назубное проволочное
шинирование,
предложенное С.С. Тигерштедтом еще во время Первой мировой войны (1916). В
1967 г. В.С. Васильевым была разработана стандартная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 12
-2).
Рис. 12
-2.
Шины для назубного шинирования при переломах челюсти: а
- гнутая проволочная шина
С.С. Тигерштедта; б
- стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по В.С. Васильеву
Различают
гнутые шины
из проволоки:
гладкую шину
- скобу;
гладкую шину с распоркой;
шину с зацепными петлями;
шину с зацепными петлями и наклонной плоскостью;
шину с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Для
шинирования
необходимы следующие инструменты:
крампонные щипцы;
плоскогубцы;
анатомический и зубоврачебный пинцеты;
иглодержатель;
зажим;
зубоврачебное зеркало;
напильник по металлу;
ножницы коронковые.
Из
материалов
необходимы:
алюминиевая проволока толщиной 1,5
-
2 мм отрезками по 25 см;
бронзоалюминиевая или медная проволока длиной 5
-
6 см толщиной 0,40,6 см;
резиновая дренажная трубка с отверстием 4
-
6 мм для резиновых колец;
перевязочный материал.
Перед наложением шины нужно освободить рот больного от остатков пищевых масс, налета, сломанных зубов, костных осколков, сгустков крови марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе пероксида водорода, с последующим орошением перманганатом калия 1÷1000. При необходимости проводят обезболивание.
При припасовке и наложении
алюминиевых шин
(рис. 12
-
3) необходимо придерживаться определенных требований.
Шина должна быть выгнута по вестибулярной поверхности зубного ряда с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке. Изгибать ее по контурам коронок зубов не обязательно.
Шина не должна прилегать к слизистой оболочке десны во избежание образования пролежней.
Концы шины изгибают в виде крючка вокруг дистально расположенного зуба по форме экватора или в виде шипа и вводят в межзубной промежуток дистальных зубов с вестибулярной стороны.
Рис. 12
-3.
Виды проволочных шин: а
-
гладкая шина
-
скоба; б
-
шина по Schelhorn; в
-
проволочная шина со скользящим шарниром по Померанцевой
-
Урбанской; г
-
гладкая
проволочная шина при вколоченном переломе
Дугу изгибают пальцами по зубному ряду с частой коррекцией в полости рта, избегая повторного подгибания.
Недопустимо насильственное прижатие шины к зубам во избежание боли и смещения отломков.
При наличии дефекта в зубном ряду на шине выгибают петлю в форме буквы П, верхняя перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта.
Петли изгибают крампонными щипцами. Расстояние между петлями не более 15 мм, по
2-
3 петли на каждой стороне. Зацепная петля должна быть длиной не более 3 мм и изогнута под углом 45° к десне. Петли не должны травмировать слизистую оболочку полости рта.
Шину фиксируют лигатурами к возможно большему числу зубов. Лигатуры закручивают по часовой стрелке, излишки обрезают и загибают по направлению к центру так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку.
Гладкая шина
-
скоба
показана:
при переломах альвеолярного отростка, если возможно одномоментное вправление отломков;
при срединных переломах нижней челюсти без вертикального смещения отломков;
при переломах в пределах зубного ряда , если он не сопровождается вертикальным смещением отломков;
при двусторонних и множественных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на каждом отломке сохраняется достаточное число зубов.
При этих же показаниях можно применять стандартные шины В.С. Васильева.
Гладкая шина с распоркой применяется при переломах с дефектом зубного ряда.
При вертикальном смещении отломков в случае перелома в пределах зубного ряда применяют шины с зацепными петлями.
Шины с межчелюстным вытяжением применяют для лечения переломов за зубным рядом. При лечении переломов с вертикальным смещением отломков применяют прямую межчелюстную резиновую тягу. Для лечения переломов со смещением отломков в двух плоскостях показана косая межчелюстная тяга.
При переломах нижней челюсти с малым числом зубов на отломках или при полном их отсутствии применяют накостные внеротовые аппараты В.Ф. Рудь
- ко, Я.М. Збаржа.
С целью упрощения техники изготовления назубных шин и улучшения фиксации отломков нижней челюсти предложено применять быстротвердеющую пластмассу, основным показанием к применению которой служит закрепление костных отломков после их установления в правильном положении.
При переломах в боковых отделах, при остеомиелите бокового отдела для предотвращения смещения отломков в случае патологического перелома во время оперативного вмешательства применяют стабильную наклонную плоскость, которая представляет собой 2
-
3 коронки, изготовленные на боковые зубы неповрежденной стороны, или паяную шину, с вестибулярной стороны которой припаивают пластинку из нержавеющей стали. Пластинка опирается на вестибулярную поверхность зубов
- антагонистов верхней челюсти. Край ее не должен быть выше шеек зубов верхней челюсти при сомкнутых зубах, чтобы не травмировать слизистую оболочку. К коронкам нижних зубов пластинку припаивают чуть ниже экватора, чтобы не мешала смыканию зубов.
При двусторонних переломах нижней челюсти со смещением срединного отломка книзу боковые отломки разводят и фиксируют в правильном положении стальной проволочной дугой, а короткий отломок подтягивают кверху с помощью межчелюстной тяги. Лечение заканчивают гладкой шиной
- скобой после установления в правильное смыкание зубов всех отломков.
При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком его закрепляют гнутой шиной с петлей и термопластической подкладкой. Отломок с зубами укрепляют проволочными лигатурами к зубам верхней челюсти.
Для лечения одинарных переломов нижней челюсти при полной подвижности отломков в случае незначительного числа зубов на отломках или подвижности всех зубов применяют съемную назубодесневую шину Вебера (рис. 12
-
4). Такая шина покрывает весь оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках,
оставляя открытыми жевательные и режущие поверхности зубов. Ее можно применить для долечивания переломов нижней челюсти.
Рис. 12
-4.
Шина Вебера: а
-
этап изготовления проволочного каркаса шины; б
-
готовая шина
При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии зубов на верхней применяют аппараты
Гуннинга
-
Порта, Лимберга в сочетании с подбородочной пращой (рис. 12
-5).
Среди переломов верхней челюсти чаще отмечают переломы альвеолярного отростка. Они могут быть без смещения и со смещением. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.
Первая помощь при лечении
переломов альвеолярного отростка
сводится к установлению отломка в правильное положение и наложению пращи или наружной повязки , чтобы зубы
- антагонисты плотно сомкнулись. Можно с успехом применять эластическую пращевидную повязку.
Простое специализированное лечение переломов альвеолярного отростка осуществляют гладкой алюминиевой или стальной шиной
- скобой. Вначале репонируют отломок
Рис. 12
-5.
Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии
зубов: а
-
аппарат Гуннинга
-
Порта; б
-
аппарат Лимберга
руками и при сомкнутых зубах руками изгибают шину
- скобу на верхний зубной ряд. Затем между всеми зубами продевают проволочные лигатуры в виде шпилек и концы их выводят в преддверие рта. Шину фиксируют к зубам неповрежденной стороны, просят больного сомкнуть зубы в правильном положении, накладывают пращу, а затем привязывают отломок к шине
- скобе. Пращу снимают после полной фиксации скобы. Если есть противопоказания к шине
- скобе, изготавливают полную шину с расположением опорных коронок на зубах неповрежденного участка и отломке.
При
переломах тела верхней челюсти
(суборбитальные и суббазальные) со свободной подвижностью отломков первая помощь сводится к установлению отломков в правильное положение и их фиксации к головной шапочке. Для этой цели применяют стандартные аппараты: шины
- ложки Энтина, Лимберга, жесткую подбородочную пращу. Пращевидные повязки эффективны, если не повреждена нижняя челюсть и на обеих челюстях имеется не менее 6
-
8 пар зубов
- антагонистов. Стандартные шины
- ложки накладывают на 1
-
2 сут. К их основным недостаткам относятся: громоздкость, слабая фиксация отломков, негигиеничность, невозможность следить за правильным установлением поврежденной верхней челюсти, поскольку шина
- ложка закрывает весь зубной ряд.
Простое специализированное лечение
сводится к одномоментному вправлению и фиксации отломков в правильном положении. Для этого используют индивидуальные проволочные шины: цельногнутые и составные. Внутри
- и внеротовые отростки
- рычаги, соединенные с шинами, крепятся в гипсовой шапочке. Для лечения переломов переднего отдела челюсти Я.М. Збарж предложил цельногнутую шину из алюминиевой проволоки (рис. 12
-6).
Для лечения переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II Я.М. Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины
- дуги, опорной повязки и соединительных стержней, которым можно одновременно фиксировать и вправлять отломки. Сложное специализированное лечение перелома верхней
Рис. 12
-6.
Аппарат для лечения переломов верхней челюсти по Я.М. Збаржу: а
-
головная
гипсовая шапочка; б
-
гнутая проволочная шина с внеротовыми отростками ,
фиксирующимися к головной шапочке
челюсти со смещением книзу при свободной подвижности отломка (суборбитальный перелом) и целостности нижней челюсти проводят способом внутри
- ротовой фиксации шиной Вебера с внеротовыми рычагами, прикрепленными посредством эластической тяги к головной повязке. Она охватывает зубы и слизистую оболочку десен вокруг зубного ряда с нѐбной и вестибулярной сторон.
В боковые отделы с обеих сторон вваривают трубки, в которые вводят стержни для соединения с головной повязкой. К
недостаткам назубодесневой
шины следует отнести громоздкость, перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого нѐба, необходимость получения полного оттиска с верхней челюсти, слабую фиксацию отломка. С целью устранения недостатков
З.Я. Шур предложил заменить шину Вебера единой паяной шиной с четырехгранными трубками в боковых отделах для укрепления в них внеротовых стержней. Наружные концы стержней соединяют жестко с гипсовой шапочкой встречными стержнями, идущими из гипсовой шапочки вертикально вниз.
При лечении одновременного перелома верхней и нижней челюсти показана зубодесневая шина с внеротовыми стержнями
- усами и зацепными крючками для межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, фиксированная к мягкой головной шапочке, предложенная А.А. Лимбергом.
При своевременной иммобилизации отломков челюстей при неогнестрельных переломах они срастаются через 4
-
5 нед. Обычно через 12
-
15 дней после травмы по линии перелома можно обнаружить первичную костную мозоль в виде плотного образования. Подвижность костных отломков заметно уменьшается. К концу 4
-5- й нед, а иногда и раньше исчезает подвижность отломков с уменьшением уплотнения в области перелома
- образуется вторичная костная мозоль.
При рентгенографическом исследовании щель между костными отломками можно определить в сроки до 2 мес после клинического заживления перелома.
Лечебные шины можно снимать после исчезновения клинической подвижности отломков. Сроки заживления при огнестрельных переломах значительно увеличиваются.
Комплексное восстановительное лечение переломов проводят под контролем рентгенографии, миографии и лабораторных методов исследования.
12.2. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ЧЕЛЮСТНО
-
ЛИЦЕВЫХ АППАРАТОВ
Закрепление отломков челюстей производят с помощью различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяют на группы в зависимости от функции, области фиксации, лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала.
По функции:
- иммобилизирующие (фиксирующие);
- репонирующие (исправляющие);
- корригирующие (направляющие);
- формирующие;
- резекционные (замещающие);
Комбинированные;
- протезы при дефектах челюстей и лица.
По месту фиксации:
- внутриротовые (одночелюстные, двухчелюстные, межчелюстные);
- внеротовые;
- внутри
- и внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).
По лечебному назначению:
- основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие, исправляющие и т.д.);
- вспомогательные (служащие для успешного выполнения кожно
- пластических или костно
- пластических операций).
По конструкции:
- стандартные;
- индивидуальные (простые и сложные).
По способу изготовления:
- лабораторного изготовления;
- внелабораторного изготовления.
По материалам:
- пластмассовые;
- металлические;
- комбинированные.
Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей, недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся:
- шины из проволоки (Тигерштедта, Васильева, Степанова);
- шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяжения отломков);
- шины
- каппы:
V металлические
- литые, штампованные, паяные;
V
пластмассовые;
Съемные шины Порта, Лимберга, Вебера, Ванкевич и др.
Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются также при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:
- репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами и др.;
- аппараты с внутри
- и внеротовыми рычагами (Курляндского, Окс
- мана);
- репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Кур
- ляндского,Грозовского);
- репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндско
- го и др.);
- репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга
-
Порта).
Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отломков челюсти в определенном положении. Они подразделяются:
- на внеротовые:
V стандартная подбородочная праща с головной шапкой;
Vстандартная шина по Збаржу и др.
- внутриротовые:
■V
назубные шины:
проволочные алюминиевые (Тигерштедта, Васильева и др.);
паяные шины на кольцах, коронках;
пластмассовые шины;
фиксирующие назубные аппараты;
■
зубонадесневые шины (Вебера и др.);
■
надесневые шины (Порта, Лимберга);
- комбинированные.
Направляющими (корригирующими) называют аппараты, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление с помощью наклонной плоскости, пелота, скользящего шарнира и др.
-
Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель.
-
К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной металлической пластинки и припаивают их.
-
Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной.
-
На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с шиной как единое целое.
-
При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяют шины по
Ванкевич.
Формирующими называют аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо
- физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют формирующую часть и фиксирующие приспособления.
Резекционными (замещающими) называют аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов
- восстановить функцию органа , а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.
Комбинированными называют аппараты, имеющие несколько назначений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута.
Типичным представителем этой группы служит каппово
- штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного числа устойчивых зубов на отломках.
Протезы, используемые в челюстно
- лицевой ортопедии, делятся:
- на зубоальвеолярные;
- челюстные;
- лицевые;
- комбинированные;
- при резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными.
Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нѐба: защитные пластинки, обтураторы и др.
Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции.
В случае если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные ткани. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной пружины, имплантатов и других приспособлений.
12.3. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ОТЛОМКАХ
Простое специализированное лечение переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности и тугоподвижности отломков проводится различными аппаратами, которые хорошо фиксируются на челюсти, обладают достаточным сопротивлением мышечной тяге. Ограниченная подвижность отломков наблюдается при несвоевременном оказании первой помощи или неправильном ее проведении. Если больной обратился за помощью спустя 2
-
3 нед после перелома, то положение отломков почти всегда неправильное.
При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее распространение, так же как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями.
При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают резиновую тягу , а на малый отломок между зубами
- антагонистами помещают прокладку для его отдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого отломка и фиксируют лигатурой.
При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигер
- штедта показаны шины с вертикальными П
- и Г
- образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки. При переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на беззубый отломок делают пелот. При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков.
Обязательно в этом случае назначение миогимнастики.
Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов
- капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных) осей.
При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (субба
- зальный перелом) со смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной
проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке.
При одностороннем полном отрыве верхней челюсти , когда сохранилось достаточное количество зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на стороне перелома
- эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам больной стороны.
12.4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ
К последствиям челюстно
- лицевой травмы относят также несросшиеся переломы челюстей или ложный сустав (псевдоартроз). Наиболее характерным признаком несросшегося перелома является подвижность отломков челюсти. Во время Великой Отечественной войны около 10 % переломов нижней челюсти заканчивались образованием ложного сустава. Это были переломы преимущественно с дефектом кости.
Проволочные назубные шины С.С.Тигерштедта. (1916)
Различают пять основных видов этих шин: а) гладкая шина-скоба, б) шина с распорочным изгибом, в) шина с зацепными петлями, г) шина с наклонной плоскостью, д) шина с опорной плоскостью. Для изготовления назубных шин необходимы: алюминиевая проволока диаметром 1,8-2,0 мм и длиной 12-15 см. или проволока из нержавеющей стали диаметром 1,3-1,5 мм, для фиксации шин применяется бронзово-алюминиевая лигатурная проволока диаметром 0,5-0,6 мм или полиамидная нить. Недостатком проволочных назубных шин является невозможность применения их в случае глубокого прикуса с отвесным или ретрузионным положением зубов.
Показания к применению :
односторонний линейный перелом нижней челюсти, расположенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной группы зубов;
переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти;
переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;
шинирование зубов при остром одонтогенном остеомиелите и пародонтите.
для профилактики патологического перелома нижней челюсти, перед проведением операций секвестрэктомии, цистэктомии, цистотомии, резекции части челюсти и др.;
неполные переломы (трещины) нижней челюсти.
Показания к применению :
Односторонний перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.
3
.Шина
с зацепными петлями.
Показания к применению :
переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при наличии на большем отломке 4-х, а меньшем – 2-х устойчивых зубов;
переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отломками, требующими вытяжения;
двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти;
перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи);
одновременные переломы верхней челюсти и нижней челюсти (дополняется подбородочной пращей).
4
.
Шина с
наклонной плоскостью.
Показания к применению :
при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций по поводу резекций. Предотвращает смещение отломка в сторону полости рта, устанавливая его в правильном артикуляционном соотношении с противоположным зубным рядом.
2)переломы в области восходящей ветви.
5
.
Шина с удерживающей плоскостью.
Показания к применению : на верхнюю челюсть для удержания тампонов, лоскутов мягких тканей неба при повреждениях или в послеоперационный период.
М
етод
Бетельмана А.И. и Фиделя М.П.
Метод представляет собой модификацию метода Тигерштедта.
На верхней челюсти укрепляют шину с зацепными петлями; на каждом отломке нижней челюсти к 1-2 зубам привязывают с помощью лигатуры резиновые кольца и надевают их на петли верхней шины. Таким образом, смещенные отломки устанавливают в правильном положении. После этого изгибают проволочную шину с зацепными петлями на весь зубной ряд нижней челюсти, снимают резинки, проводят несколько проволочных лигатур между зубами на отломках нижней челюсти, и прикрепляют готовую шину к зубам, проводя двучелюстное шинирование по методу Тигерштедта.
Шина В.А.Энтелиса (витая шина-распорка)
Показания: переломы нижней челюсти с дефектом костной ткани во фронтальном отделе.
Стальная шина 3. Н. Померанцевой-Урбанской (три варианта).
дуга, перемещающая беззубый отломок книзу при помощи пелота;
дуга, перемещающая отломок книзу при наличии устойчивых;
дуга с распоркой при наличии дефекта кости.
Шина изготавливается из стальной нержавеющей проволоки диаметром 1,3-1,5 мм. Техника изгибания такая же, как при изгибании алюминиевой проволоки. Показана в тех случаях, когда прочность алюминиевой шины недостаточна. Эта шина может быть использована не только для фиксации, но и для репонирования отломков челюсти, при этом благодаря ее прочности могут быть расширены показания к применению одночелюстной шины.
Ш
инирование
по Г.В.Кручинскому и С.И.Суботько (1989).
Отличительная особенность данного вида шинирования состоит в использовании в челюстно-лицевой травматологии законов и правил биомеханики, которые заключаются в том, что основные траектории напряжений, по мнению авторов, проходят вдоль язычной поверхности тела нижней челюсти. Таким образом, проволочную шину рациональнее располагать на язычной поверхности зубов. Шина фиксируется лигатурной проволокой к каждому зубу затем из лигатурной проволоки, выведенной в преддверие полости рта, формируются зацепные Т-образные крючки для межчелюстного вытяжения.
Показания к применению: переломы нижней челюсти при достаточном количестве устойчивых зубов на отломках (способ особенно эффективен при переломах подбородочного отдела нижней челюсти).
Ш
инирование
по П.И.Попудренко и А.И.Степанову.
Межчелюстное вытяжение по П.И. Попудренко осуществляется с помощью резиновых колец, на которые надеты по два S-образных крючка из стальной (нержавеющей) проволоки. Один из крючков фиксируется за гладкую проволочную верхнечелюстную шину, а другой – за такую же нижнечелюстную шину. А.И. Степанов перелагает на гладкую шину-скобу надевать специальные, заранее заготовленные плоские крючки из латуни, нержавеющей стали или дюралюминия. Они свободно перемещаются по шине и, по мере ее закрепления, устанавливаются в необходимых местах между лигатурами.
Показания к применению те же, что и для шины Тигерштедта.
Двойная шина Бадера И.Я. Способ фиксирования ее к зубам облегчен, хорошо удерживает отломки, так как она двойная – с вестибулярной стороны зубы фиксирует шина по Тигерштедту с зацепными петлями, а с оральной – проволочная лигатура.
а
)
вестибулярная шина Тигерштедта плотно
прилегает к зубному ряду. Свободный
конец ее изогнут в виде петли, через
которую проведена лигатура, оба конца
ее размещены с язычной стороны зубов,
их выводят в промежуток между клыком и
боковым резцом.
б) шина фиксирована прямой узловой вязью.
Шинирование
по методу А.П.Вихрова и М.А.Слепченко
Оно состоит в том, что бронзово-алюминиевая лигатура фиксируется на зубном ряду при помощи полиамидной нити с язычной стороны, и сама, в свою очередь, фиксирует с вестибулярной стороны алюминиевую шину (гладкую или с зацепными петлями).
Ш
инирование
по методу П.З.Аржанцева.
Состоит в том, что гладкие назубные проволочные шины скрепляют полиамидной нитью, таким образом исключается необходимость в зацепных крючках или петлях.
