Paul Marino'nun yoğun bakımı, Zilber'in editörlüğü. Marino, Paul L.

Cerrahi hepatoloji, gastroenteroloji ve transfüzyolojide güncel konular Sheshunov I.V. (ed.).rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonun güncel sorunları. Derslerin canlandırıcı kursu 2006 Nedashkovsky E.V. (Ed.).rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonun güncel sorunları. Derslerin canlandırıcı kursu Nedashkovsky E.V. (Ed.).rar -

Anesteziyolojide kritik durumlarda eyleme yönelik algoritmalar McCormick B..rar -

Zor trakeal entübasyon için algoritmalar Chuev P.N., Budnyuk A.A., Basenko I.L.rar -

Alkollü deliryum şoku Galankin L.N., Livanov G.A., Burov V.V.rar -

Anestezi ve yoğun bakım sırasında anafilaktik reaksiyonlar Levy D.X..rar -

Anafilaktik şok, Emelyanov A.V.rar -

Acil durumlarda anesteziyoloji, resüsitasyon ve yoğun bakım Kovalchuk.zip -

Acil durumlarda anesteziyoloji, resüsitasyon ve yoğun bakım Kovalchuk L.Ya..rar -

Anesteziyoloji ve yoğun bakım. Etaloni'nin pratik becerileri Shlapak.zip -

Anesteziyoloji ve yoğun bakım Paliy L.V..rar -

Anesteziyoloji ve yoğun bakım Chepky L.P..rar -

Kardiyojenik şokta anestezi yönetimi Kheraskov V.Yu., Plotnikov G.P., Shukevich D.L.rar -

Diş hekimliği ve çene-yüz cerrahisinde anesteziyoloji, resüsitasyon ve yoğun bakım Agapov V.S., Emelyanova N.V., Shipkova T.P.rar -

Anesteziyoloji, resüsitasyon ve yoğun bakım Spas V.V., Bushma K.M..rar -

Lebedinsky K.M.rar masalarında anesteziyoloji ve yoğun bakım -

Lebedinsky K.M..rar tablolarında anesteziyoloji ve yoğun bakım -

Anesteziyoloji ve yoğun bakım Gelfand.zip -

Anesteziyoloji ve yoğun bakım Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F..rar -

Çocukların anesteziyoloji ve yoğun bakımı Kurek V.V., Kulagin A.E.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon - Kolesnikov M.A..rar'ın ders notları -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon - 21. yüzyılın başında sepsis.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon. Doktorlar için rehber) ed. Polushina Yu.S.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon. Kolesnikov A..rar'dan hile sayfaları -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon Dolina O.A. (ed.)..rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon Kizimenko A.N..rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov I.M..rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon Cribs.rar -

Pankreas operasyonlarında anestezi ve resüsitasyon desteği Zubkov V.I., Dubitsky A.E. vb..rar -

Kadın doğumda anestezi ve yoğun bakım Kalinin A.L..rar -

Pediatride anestezi ve yoğun bakım.rar -

Pediatride anestezi ve yoğun bakım V.A. Mikhelson V.A. Sidorov S.M. Stepanenko.rar -

Endoskopik cerrahide anestezi ve yoğun bakım Butrov A.V.rar -

Anestezi ve yoğun bakım Koryachkin V.A., Strashnov V.I..rar -

Anestezi ve yoğun bakım Koryachkin Strashnov.zip -

Çocuklarda anestezi ve yoğun bakım Kurek V.V., Kulagin A.E., Furmanchuk D.A.rar -

Kadın hastalıkları ve doğumda anestezi ve resüsitasyon Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Chernukha E.A..rar -

Tıbbi tahliye aşamalarında anestezi ve resüsitasyon Darbinyan T.M., Zvyagin A.A., Tsitovsky Yu.I..zip -

Anestezi uzmanı-resüsitatör Zaprudin G.G.rar'ın muayenehanesindeki astım durumu -

Atlas Acil durumlarda yoğun bakım. Patofizyoloji, klinik, tedavi Butylin.rar -

Ukraynaca.rar'da göğüs resüsitasyon atlası -

Çocuklarda temel ve ileri resüsitasyon Aleksandrovich Yu.S., Gordeev V.I.rar -

Ani kalp durması. Resüsitasyon önlemleri Kudryashov V.G.rar -

Rahim içi hipoksi. Yenidoğanlarda asfiksi ve resüsitasyon Neiman E.G..rar -

Su-elektrolit ve asit-baz dengesi M.M. Horn.rar -

Su-elektrolit metabolizması, bozuklukları ve düzeltilmesi Sukhorukov V.P.rar -

Askeri ve aşırı tıp. Bölüm 1 Drokin A.V.rar -

Askeri ve aşırı tıp. Bölüm 2 Prokhorov I.I.rar -

Askeri saha cerrahisi ve ölüm sonrası kan nakli sorunları Yudin S.S.rar -

Sepsiste biyostabilitenin yeniden sağlanması, Shifrin G.A., Gorenshtein M.L.rar -

Tıbbi manipülasyonlar, Kondratenko P.G..rar -

Gastrointestinal yetmezlik, tanı ve düzeltme yolları Maltseva Usenko.zip -

Doğumda hemorajik şok Klimov V.A., Chibisova I.V., Okul L.I..rar -

Kan nakli - Polushin Yu.S.rar sorununa anesteziyolojik ve resüsitasyon bakış açısı -

Kritik durumların tedavisinde hidroksietil nişastalar Cherny Kobanko.zip -

Kritik durumların hipoksisi Ryabov G.A..rar -

Solunum desteğinin grafiksel izlenmesi Gritsan A.I., Kolesnichenko A.P.rar -

Pediatrik anesteziyoloji ve resüsitasyon Mikhelson, V.A. Grebennikov.zip -

Pediatrik anesteziyoloji ve resüsitasyon Mikhelson V.A., Grebennikov V.A.rar -

Pediatrik anesteziyoloji ve resüsitasyon Mikhelson V.A., Grebennikov V.A..rar -

Anesteziyoloji ve yoğun bakımda kardiyak aritmilerin tanı ve tedavisi. Metodolojik öneriler - Kiev, 2003.rar -

Anesteziyoloji ve yoğun bakımda kardiyak aritmilerin tanı ve tedavisi Cherniy V.I., Novikova R.I., Shramenko E.K..rar -

Şok tanısı ve tedavisi Weil M.G., Shubin G..rar -

Radyasyon tedavisinin dozimetrik planlaması. Bölüm 3. Yoğunluk ayarlı ışınlarla radyasyon tedavisi Klimanov V.A..rar -

Acil Karın Cerrahisinde Shine'ın Sağduyusu Moshe Shine, Paul Rogers, Ahmad Assaly.rar -

Mekanik ventilasyon, temel bilgiler ve kavramlar. Anestezi uzmanları için en iyi kitap.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonda akupunktur Staroverov A.T., Barashkov G.N..rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon üzerine seçilmiş dersler Churlyaev Yu.A. (genel baskı).rar -

Yoğun bakım ve anesteziyolojide invaziv hemodinamik izleme Kuzkov V.V., Kirov M.Yu.rar -

Yoğun bakım ve anesteziyolojide hemodinamiğin invaziv izlenmesi Kuzkov V.V., Kirov M.Yu..rar -

Kombine travma mağdurlarının yoğun rehabilitasyonu Kachesov V.A.rar -

Yoğun terapi. 2 ciltte ulusal liderlik (Cilt II) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (ed.).rar -

Yoğun terapi. 2 ciltte ulusal liderlik (Cilt I) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (ed.).rar -

Yoğun terapi. Ulusal liderlik. BR. Gelfand, I.B. Zabolotskikh 2017.pdf -

Yoğun terapi. Canlandırma. İlk yardım Ed. Malysheva V.D..zip -

Yoğun bakım Marino Paul L..rar -

Doğum ve jinekolojide yoğun bakım Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Fedorova T.A..rar -

Neonatolojide yoğun bakım Romanenko V.A..rar -

Pediatride yoğun bakım Grebennikov V.I., Lazarev V.V., Lekmanov A.U.rar -

Pediatride yoğun bakım, ed. prof. Mikhelson V.A.rar -

Hastane öncesi aşamada kritik durumların yoğun bakımı Balatanova E.A., Volny I.F., Pomerantseva T.I.rar -

Kan kaybı için yoğun tedavi Kligunenko E.N., Kravets O.V.rar -

Yoğun bakım Malyshev V.D., Vedenina I.V..rar -

Yoğun bakım Marino P.L., Rusça çeviri Martynov A.I..rar'ın genel yayın yönetmeni -

Acil durumlarda yoğun bakım. Çizimlerde. Evet. Butylin.rar -

Yanık hastalığının yoğun tedavisi Kligunenko Leshchev.zip -

Akut su ve elektrolit bozukluklarının yoğun tedavisi Malyshev V.D..rar -

Akut zehirlenmenin yoğun tedavisi Kurashov O.V.rar -

Kan kaybı için yoğun terapi Usenko L.V., Shifrin G.A..rar -

Yanıklara yoğun bakım. Metodik öneriler.rar -

Pulmoner emboli için yoğun tedavi Klinik kılavuzlar (taslak).rar -

Tehdit edici durumların yoğun tedavisi. Ed. Koryachkina V. A., Strashnova, V. I.rar -

Akut karaciğer yetmezliğinin yoğun tedavisi Usenko.zip -

Çeşitli hareketlerin koma durumları için yoğun terapi Usenko Maltseva.zip -

Acil durumlar için yoğun terapi Navc. Arkadaş Chuev P.M., Vladika A.S.rar -

Kan ve idrar testlerinin yorumlanması ve klinik önemi Kozinets.rar -

Trakeal entübasyon. Bogdanov A.B., Koryachkin V.A.rar -

İnfüzyon terapisi, Gumenyuk N.I., Kirkilevsky S.I.rar -

Perioperatif dönemin infüzyon tedavisi E. M. Shifman, A. D. Tikanadze.rar -

Yapay havalandırma (prensipler, yöntemler, ekipman) Burlakov R.I., Galperin Yu.Sh., Yurevich V.M.rar -

Yoğun bakımda yapay havalandırma. Kassil V.L. - Moskova, Tıp, 1987.rar -

Yapay havalandırma Hess D.R., Kaczmarek R.M..rar -

Yapay ve destekli havalandırma Kassil V.L., Vyzhigina M.A., Leskin G.S.rar -

Yapay beslenme Bakhman A.L.rar -

Kronik dermatozlar için düşük yoğunluklu EHF tedavisinin kullanımına ilişkin sonuçlar ve beklentiler Kurnikov G.Yu., Klemenova I.A..rar -

Kan kaybı için BT. Usenko L.V., Shifrin G.A. - Dnepropetrovsk, Yeni İdeoloji, 2007.rar -

Bir anestezi uzmanının gözünden iskemik felç. Yoğun bakıma modern yaklaşımlar Usenko L.V., Maltseva L.A., Tsarev A.V., Chernenko V.G.rar -

Kardiyojenik şok Golub I.E., Sorokina L.V..rar -

Yoğun bakımda asit-baz durumu ve su-elektrolit dengesi Malyshev V.D..rar -

Yoğun bakımda asit-baz dengesi Kostyuchenko S.S 2008.rar -

Subklavian venlerin kateterizasyonunda hataların ve komplikasyonların sınıflandırılması Starberg A.I.rar -

Kama. Tedavi sırasında sepsis ve septik şok hastalarının yönetimine ilişkin kılavuzlar. ve doğum sonrası period.rar -

Klinik nöroreanimasyon. Doktorlar için rehber. Starçenko A.A. Genel altında ed. akad. RAMS, Prof. V.A. Khilko.rar -

Klinik nöroreanimatoloji. Doktorlar için rehber Starchenko.zip -

Klinik transfüzyoloji, Rumyantsev A.G., Agranenko V.A.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonda klinik fizyoloji. Zilber A.P.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonda klinik fizyoloji Zilber A.P.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonda klinik fizyoloji Zilber A.P.rar -

Anesteziyoloji ve yoğun bakımdaki temel gerçekler Gomez A.S.rar -

Anesteziyoloji ve yoğun bakımdaki temel gerçekler Park Gilbert R., Serrano Gomez A.rar -

BT'de KOS ve VEB. Malyshev V.D.rar -

Anesteziyolojide kritik durumlar Gaba David M., Fish Kevin J., Howard Stephen K..rar -

Kadın doğumda kritik durumlar Serov.rar -

Kadın doğumda kritik durumlar Serov V.N., Markin S.A.rar -

Kan kaybı ve kan nakli. Kansız cerrahinin prensip ve yöntemleri. Zilber A.P.rar -

Tıpta ksenon ve inert gazlar. Rusya Federasyonu Savunma Bakanlığı tıbbi kurumlarının anestezistleri ve resüsitatörleri konferansının tutanakları.rar -

Nöroreanimasyon üzerine dersler Krylov V.V., Petrikov S.S., Belkin A.A.rar -

Kritik durumdaki çocuklar için terapötik beslenme Gurova.rar -

Nöroanesteziyoloji ve nöroreanimatoloji üzerine ustalık sınıfı. Dersler Kondratyev A.N. (önceki)..rar -

Yoğun Bakım Tıbbı John Marini.rar -

Yoğun bakım ilacı Zilber A.P..zip -

Yoğun bakımdaki küçük şeyler Polyakov G.A..rar -

Modern yapay akciğer ventilasyonunun yöntemleri ve modları Brygin P.A..rar -

Mekanik havalandırma Satishur.zip -

Mekanik havalandırma Satishur O.E..rar -

Nefes izleme - nabız oksimetresi, kapnografi, oksimetri, Shurygin I.A.rar -

Adrenal yetmezlik, V.V. Fadeev, G.A. Melnichenko.rar -

Dolaşım yetmezliği. Tablo ve diyagramlardaki metodolojik kılavuz Dzyak G.V., Drynovets J..rar -

Non-invaziv ventilasyon Skryagin A.E. vb..rar -

Akut solunum yetmezliğinde akciğerlerin invazif olmayan maske ventilasyonu Moroz V.V., Marchenkov Yu.V., Kuzovlev A.N..rar -

Nörojenik hiperventilasyon Ven A.M., Moldovanu I.V.rar -

Nöroreanimatoloji. Travmatik beyin hasarının yoğun tedavisi Tsarenko S.V..rar -

Nöroreanimatoloji_ nöromonitörizasyon, yoğun bakım ilkeleri, nörorehabilitasyon Usenko Mal.zip -

Nöroreanimatoloji nöromonitörizasyonu, yoğun bakım ilkeleri, nörorehabilitasyon Usenko Mal.zip -

Nöroreanimatoloji nöromonitörizasyonu, yoğun bakım ilkeleri, nörorehabilitasyon Usenko Maltseva.zip -

Akut zehirlenme için acil bakım Golikov S.N.rar -

Acil tedavi, anestezi ve resüsitasyon. Kısa kurs François J., Cara M., Deleuze R., Poiver M..rar -

Yetişkinlerde nozokomiyal pnömoni Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I.rar -

Doktorlar için Yanıklar Kılavuzu Paramonov B.A., Porembsky Ya.O., Yablonsky V.G.rar -

Multidisipliner bir hastanenin anesteziyoloji ve resüsitasyon hizmetinin operasyonel yönetimi_ monografi Nedashkovsky E.V.rar -

Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda protein katabolizma hızının belirlenmesi Yampolsky A.F.rar -

Cerrahi gastroenterolojide yoğun bakımın optimizasyonu Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.rar -

Cerrahi gastroenterolojide yoğun bakımın optimizasyonu Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.pdf.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon hizmetinin organizasyonu Popov A.S., Ekstrem A.V..rar -

Anesteziyoloji, yoğun bakım ve resüsitasyon bölümünün organizasyonu ve çalışma prensipleri Prasmytsky O.T., Rzheutskaya R.E., Ivankovich N.K..rar -

Yoğun bakım ve ağrı yönetiminin organizasyonu ve standardizasyonu Shifrin G.A..rar -

Resüsitasyon ve yoğun bakım komplikasyonları Permyakov N.K.rar -

Yoğun bakımın temelleri. Yayın Başkanı Usenko Krishtafor Sizonenko.zip -

Kan transfüzyonunun temelleri Ligonenko O.V., Girin L.V..rar -

Kan transfüzyonunun temelleri Ligonenko O.V., Girin L.V..pdf.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonun temelleri Volodchenko N.P..rar -

Çocuklarda temel ve ileri resüsitasyonun temelleri M.D.Ivaneev, O.Yu.Kuznetsova, E.V.Parshin.rar -

Mekanik ventilasyonun temelleri 2009 Goryachev A.S., Savin I.A..rar -

Mekanik ventilasyonun temelleri 2013 Goryachev A.S., Savin I.A..rar -

Mekanik ventilasyonun temelleri Goryachev A.S., Savin I.A.rar -

Yoğun rehabilitasyonun temelleri. Omurga ve omurilik yaralanması, Kachesov V. A.rar -

Serebral palsinin yoğun rehabilitasyonunun temelleri, Kachesov V. A.rar -

Serebral palsi Kachesov V.A.rar'ın yoğun rehabilitasyonunun temelleri -

Yoğun kişisel rehabilitasyonun temelleri, Kachesov V. A.rar -

Yoğun bakımın temelleri Gordeev V.I., Lebedinsky K.M.rar -

Yoğun Bakımın Temelleri McCormick B.rar -

Resüsitasyonun temelleri Negovsky N.A..rar -

Anesteziyoloji, resüsitasyon ve yoğun bakımda solunum desteğinin temelleri Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I..rar -

Solunum desteğinin temelleri Lebedinsky K.M., Mazurok V.A., Nefedov A.V..rar -

Yoğun bakım ve resüsitasyonun iyon-ozmotik komplikasyonlarının patolojik tanısının özellikleri Permyakov N.K., Tumansky V.A.rar -

Hemofili hastalarında planlı ortopedik operasyonlar için transfüzyon desteğinin özellikleri V.D. Kargin, L.P. Papayan.rar -

Hemofili hastalarında planlı ortopedik operasyonlarda transfüzyon desteğinin özellikleri Kargin V.D., Papayan L.P..pdf.rar -

Çocuklarda üst solunum yollarının akut tıkanıklığı Eğitim ve metodolojik el kitabı. Zhuchenko V.K., Poltarin V.P., Romanenko V.A.rar -

Akut kalp yetmezliği. AHF ACG Clinic.rar tanı ve tedavisine yönelik kılavuzlar -

Akut zehirlenme. Ludevig R., Los K.rar -

Akut zehirlenme teşhisi, acil bakım Luzhnikov E.A., Aleksandrovsky V.N.rar -

Akut pankreatit. Cerrahi tedavi, yoğun bakım Maltseva Usenko.zip -

Akut koroner sendrom Stelmashok V.I., Petrov Yu.P..doc.rar -

Çocuklarda oto ve rinosinüzojenik sepsis Sergeev M.M., Zinkin A.N., Gornostaev A.A..rar -

Çocukluk çağında zehirlenme Zabolotskikh T.V., Grigorenko G.V., Klimova N.V..rar -

Yoğun bakım tıbbında derecelendirme ve prognostik ölçekler Aleksandrovich Yu.S.rar -

Kan, kan ürünleri ve kan ikamelerinin transfüzyonu, Ostrovsky A.G., Karashurov E.S..rar -

Kan ve bileşenlerinin transfüzyonu A.V. Fedoseev, S.A. Pigin, Los Angeles Novikov, B.I. Gureev.rar -

Cerrahide ve pediatride kan nakli ve kan ikameleri.rar -

Perftoran kritik durumların yoğun bakımında Usenko Kligulenko.zip -

Kan kaybı nedeniyle yoğun bakımda bulunan Perftoran Kligulenko Kravets Novikovi.zip -

Karaciğer yetmezliği. Patofizyolojik ve klinik yönler Chesnokova N.P., Nevvazhay T.A. (karşılaştır).rar -

Solunum desteği rehberi Shlapak Pilipenko.zip -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonda pratik çalışma kılavuzu Usenko Zueva Sizonenko.zip -

Yenidoğan pratiğinde temel manipülasyonların gerçekleştirilme sırası Tsaregorodtsev A.D., Baibarina E.N., Ryumina I.I.rar -

Yoğun bakım görevlisi el kitabı.rar -

SA ve Donanma Nechaev E.A..rar'ın askeri tıbbi kurumlarında yoğun bakım kılavuzu -

Resüsitasyon sonrası hastalık, V. A. Negovsky, A. M. Gurevich, E. S. Zolotokrylina.rar -

Pratik transfüzyoloji Kozinets G.I..zip -

Yapay akciğer ventilasyonunun pratik kursu Tsarenko.zip -

Sunum - Anafilaktik şok. Astım durumu ve tedavisi.rar -

Sunum - Anafilaktik şok. Etiyoloji, Patogenez. Tedavi.rar -

Sunum - Otomatik Bağış. Autohemotransfusion.rar -

Sunum - Otomatik Bağış. Autohemotransfusion.ppt.rar -

Sunum - Kan nakli lehine veya aleyhine.rar -

Sunum - Kan nakli lehine veya aleyhine.ppt.rar -

Yoğun bakımdaki hastaların durumunun ciddiyetini değerlendirme ilkeleri ve yöntemleri Shano Cherniy.zip -

Yoğun bakımda karar verme Don H.rar -

Yatarak tedavi koşullarında kritik durumların teşhis, anestezi, resüsitasyon ve yoğun bakımına yönelik protokoller Kolbanov V.V., Tsybin A.K. vb. (bilgisayar).rar -

Pratik tıpta delinmeler ve kateterizasyon. V.M.'nin pratik kılavuzu. Binewich.rar -

Pratik tıpta delme ve kateterizasyon Binewich V.M..rar -

Pratisyen hekim Radushkevich V.L., Bartashevich B.I.zip için resüsitasyon ve yoğun bakım -

Bölgesel anestezi. Anesteziyolojide en gerekli şeyler Rafmell D.P.rar -

Bölgesel anestezi Pashchuk A.Yu.rar -

Rusya İlaç Kaydı RLS Doktor Cerrahisi ve Yoğun Bakım. 18. sayı Vyshkovsky G.L.rar -

Rusya İlaç Kaydı Radar Doktoru Cerrahi ve Yoğun Bakım Vyshkovsky G.L.rar -

Solunum desteği Kassil V.L., Leskin G.S., Vyzhigina M.A..rar -

Anestezi, resüsitasyon ve yoğun bakım sırasında solunum desteği Levshankov A.I..rar -

Çocuklarda solunum desteği Gordeev V.I., Aleksandrovich Yu.S., Parshin E.V.rar -

Yenidoğanlarda solunum tedavisi Fomichev M.V..zip - -

Kardiyopulmoner resüsitasyon Safar P.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon hemşireliği Levshankov A.I., Klimov A.G.rar -

Kritik durum sendromları Ryabov G.A.rar -

Yoğun nörofizyolojik rehabilitasyon sistemi. Kinesiterapi bloğu, Kozyavkin V.I.rar -

Yoğun Nörofizyolojik Rehabilitasyon Sistemi Kozyavkin V.I.rar -

Ambulans. Sağlık görevlileri ve hemşireler için rehber, Vertkin A.L..rar - -

Akciğerlerin havalandırma fonksiyonu bozukluklarının spirografik tanısı Perelman Yu.M., Prikhodko A.G.rar -

Acil bakım rehberi Eliseev O.M.rar -

Acil tıbbi bakım için tıbbi bakım standartları, Miroshnichenko A.G., Shaytor V.M.rar -

Kritik hastalık kliniğinde beslenme desteğinin teorik arka planı ve pratik temelleri. Ed. Usenko L.V., Maltseva L.A.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonda test görevleri Lyzikova T.V., Alekseeva L.A..rar -

Pediatride yoğun bakım teknikleri. Ed. Romanenko V.A., Sparlinga D.rar -

Pediatride yoğun bakım teknik teknikleri Gromov Yu.A. Zhuchenko V.K.rar -

Resüsitasyonda transfüzyoloji. Ragimov A.A., Eremenko A.A., Nikiforov Yu.V.rar -

Anestezi uzmanı-resüsitatör Shlakhter S.M.rar için transfüzyoloji -

Trakeostomi. Modern teknolojiler, Sukhorukov Başkan Yardımcısı.P.rar -

Beyin cerrahisi hastalarında trakeostomi Fokin Goryachev.zip -

Trakeostomi Shlyaga I.D., Ermolin S.V.rar -

Trakeal entübasyondaki zorluklar Latto I.P., Rosen M..rar -

Anestezi uzmanı-resüsitatör pozisyonundan zor hava yolu - doktorlar için bir el kitabı. Molchanov I.V.rar -

Anestezi uzmanı-resüsitatör Molchanov I.V., Zabolotskikh I.B., Magomedov M.A..rar'ın pozisyonundan zor hava yolu -

Yoğun bakım ünitelerinde infüzyon tedavisinin sağlanmasında ultrason çalışmaları Bykov M.V.rar -

Yoğun bakım ünitelerinde infüzyon tedavisinin sağlanmasında ultrason çalışmaları Bykov M.V..rar -

Akut solunum yetmezliğinde akciğerlerin acil sonografisi Kiev, Sonomir, 2012.rar -

Akut ağrının farmakoterapisi Lebedeva R.N., Nikoda V.V..zip -

Yapay akciğer ventilasyonunun fizyolojisi ve patofizyolojisi Belebezev G.I., Kozyar V.V..rar -

Yoğun bakımda fonksiyonel ve laboratuvar testleri Koryachkin V.A., Strashnov V.I., Chufarov V.N., Shelukhin D.A..zip -

Travmatik beyin hasarı. Karmaşık olmayan yardımın güncel ilkeleri Pedachenko.rar -

Merkezi damarların perkütan kateterizasyonu Rosen M., Latto Y.P., Ng W. Sheng.rar -

Şok. Teori, klinik, şok önleyici bakımın organizasyonu Mazurkevich Bagnenko.zip -Tıpla ilgili bir kitap edinin

Hastane öncesi aşamada acil tıbbi bakım Volny I.F., Posternak G.I., Peshkov Yu.V., Tkacheva M.Yu.rar -Tıpla ilgili bir kitap edinin

Zehirlenmede acil tıbbi bakım R. Hoffman, L. Nelson, M.-E. Howland, N. Lewin, N. Flomenbau.m, L. Goldfrank.rar -

Yaralanmalar, ağrı şokları ve iltihaplar için acil bakım. Acil durumlarda deneyim Yakovlev V..rar -

Yoğun bakım tıbbında enteral klinik beslenme Luft V.M..rar -

Kritik tıp etütleri Cilt 1. Kritik durumların tıbbı_ genel problemler Zilber A.P.rar -

Akut zehirlenmelerde etkili tedavi yöntemleri. Dedenko I.K., Starikov A.V., Litvinyuk V.A., Torbin V.F.rar -

Reanimatoloji, bilimsel bulguları klinikte resüsitasyonda kullanılan teorik bir disiplindir veya daha doğrusu, en etkili önleme ve önleme yöntemlerini geliştirmek için vücudun ölme ve canlanma kalıplarını inceleyen bir bilimdir. ... Vikipedi

TERAPİ ve kadınlar. 1. İç hastalıklarının konservatif (2 basamaklı) ve cerrahi olmayan yöntemlerle tedavisi ve önlenmesiyle ilgilenen tıp dalı. 2. Tedavinin kendisi. Yoğun t. (hastanın hayatını kurtarmayı amaçlayan). | adj.... ... Ozhegov'un Açıklayıcı Sözlüğü

Hastanın ağır ve hayati tehlikesinin bulunduğu koşullarda gerçekleştirilen Kompleks T.... Büyük tıp sözlüğü

ABA terapisi (uygulamalı davranış analizi yöntemi)- Günümüzde otizmi düzeltmenin en etkili yöntemlerinden biri davranış terapisi veya uygulamalı davranış analizi ABA (Uygulamalı davranış analizi) yöntemidir. ABA Terapi yoğun bir eğitim programıdır. Haber Yapımcıları Ansiklopedisi

I Ameliyat sonrası dönem, ameliyatın bitiminden hastanın durumunun iyileşmesine veya tamamen stabil hale gelmesine kadar geçen süredir. Ameliyatın bitiminden taburculuğa kadar acil ve hastane dışında gerçekleşen uzak olmak üzere ikiye ayrılır... ... Tıp ansiklopedisi

Bozulmuş hayati fonksiyonları (solunum, dolaşım, metabolizma) düzeltmeyi veya bu bozuklukları önlemeyi amaçlayan bir terapötik önlemler sistemi. I. t.'ye duyulan ihtiyaç, akut ciddi hastalıklarda ve kritik durumlarda ortaya çıkar... ... Tıp ansiklopedisi

- (geç lat. enfeksiyon enfeksiyonu) bulaşıcılık, döngüsel bir seyir ve enfeksiyon sonrası bağışıklık oluşumu ile karakterize edilen, spesifik patojenlerin neden olduğu bir grup hastalık. "Bulaşıcı hastalıklar" terimi tanıtıldı... Tıp ansiklopedisi

I Preoperatif dönem, tanının konulduğu ve cerrahi endikasyonların alındığı andan itibaren uygulamaya başlandığı ana kadar geçen süredir. P. p.'nin asıl görevi, ağrının giderilmesiyle ilişkili çeşitli komplikasyonların gelişme riskini en aza indirmektir ve... ... Tıp ansiklopedisi

I Sepsis Sepsis (Yunanca: sēpsis putrefaction), çeşitli mikroorganizmaların ve bunların toksinlerinin yetersiz direnç koşulları altında kan dolaşımına sürekli veya periyodik olarak nüfuz etmesinden kaynaklanan, döngüsel olmayan tipte genel bir bulaşıcı hastalıktır... ... Tıp ansiklopedisi

Ayrıca bakınız: Donma ve Titreşim hastalığı Termal ve kimyasal yanıklar Dokunun kısmen yanmasıyla birlikte 2. ila 4. derece el yanıkları. ICD 10 T20 T32 ICD 9 ... Vikipedi

Makalenin konusunun önemi sorgulanmaktadır. Lütfen makalede, özel önem kriterlerine göre veya özel önem kriterleri durumunda önem kanıtlarını ekleyerek, konusunun önemini gösterin... ... Vikipedi

Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/1-2.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/1-3.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""Yoğun Bakım Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/1-4.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/1-5.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/1-7.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. Baskı) - Rus/1.html İçindekiler Kalp aktivitesi Bu bölümde kalbin etkin aktivitesini etkileyen kuvvetleri, atım hacminin oluşumunu ve bunların normal koşullar altında etkileşimini ele alacağız. Gelişimin çeşitli aşamalarında kalp yetmezliği. Bu bölümde karşılaşacağınız terim ve kavramların çoğu size tanıdık geliyor ancak artık bu bilgiyi hasta başında uygulayabileceksiniz. KAS KAZILMASI Kalp içi boş kaslı bir organdır. İskelet kasları yapı ve fizyolojik özellikler açısından kalp kasından (miyokard) farklı olmasına rağmen, görünüşe göre basitleştirilmiş bir şekilde kas kasılmasının temel mekanik yasalarını göstermek için kullanılabilirler. Bu amaçla genellikle kasın bir destek üzerine sert bir şekilde asıldığı bir model kullanılır. 1. Kasın serbest ucuna yük uygulanırsa kas gerilir ve istirahat halindeki uzunluğu değişir. Kasın kasılmadan önce esnemesini sağlayan kuvvete ön yük denir. 2. Ön yük uygulandıktan sonra kasın gerildiği uzunluk, kasın "esnekliği" ile belirlenir. Esneklik (mukavemet), bir nesnenin deformasyondan sonra orijinal şekline dönme yeteneğidir. Bir kas ne kadar elastik olursa, ön yük nedeniyle gerilmeye karşı o kadar az duyarlı olur. Kasların esnekliğini karakterize etmek için geleneksel olarak “uzayılabilirlik” kavramı kullanılır; bu terim, anlamıyla “esneklik” kavramının tam tersidir. 3. Kasa bir sınırlayıcı takarsanız, kasın ek bir şekilde gerilmesine gerek kalmadan ek bir yük ile aşırı yükü artırabilirsiniz. Elektrik stimülasyonu uygulandığında ve kısıtlama kaldırıldığında kas kasılır ve her iki ağırlığı da kaldırır. Kasılan kasın kaldırması gereken yüke art yük denir. Son yüklemenin aynı zamanda ön yüklemeyi de içerdiğini lütfen unutmayın. 4. Bir kasın bir yükü hareket ettirme yeteneği, kas kasılma kuvvetinin bir göstergesi olarak kabul edilir ve kasılma terimi ile tanımlanır. Tablo 1-1. İskelet kasının kasılmasını belirleyen parametreler Ön yük İstirahat halindeki bir kası esneten kuvvet (kasılmadan önce) Son yük Bir kasın kasılma sırasında kaldırması gereken yük Kasılma Sabit ön ve son yük altında kasın kasılma kuvveti Uzatılabilirlik Kasın kasıldığı uzunluk. ön yük kası esnetir TANIMLAR C mekanik pozisyonlar, kas kasılması çeşitli kuvvetler tarafından belirlenir (Tablo. 1-1). Bu kuvvetler kas üzerinde istirahat halinde veya aktif kasılmalar sırasında etki eder. Dinlenme sırasında kasın durumu, uygulanan ön yük ve dokunun elastik özellikleri (bileşenlerin uzayabilirliği) tarafından belirlenir. Kasılma sırasında kasın durumu, kasılma elemanlarının özelliklerine ve kaldırılması gereken yüke (son yük) bağlıdır. Normal koşullar altında kalp de benzer şekilde çalışır (aşağıya bakınız). Bununla birlikte, kas kasılmasının mekanik yasalarını bir bütün olarak kalp kasının aktivitesine (yani pompalama fonksiyonuna) aktarırken, yük özellikleri kuvvet değil basınç birimleri ve ayrıca uzunluk yerine kan cinsinden tanımlanır. hacim kullanılır. Basınç-hacim eğrileri Basınç-hacim eğrileri, sol ventrikülün kasılmasını ve bu süreci etkileyen kuvvetleri açıklayan Şekil 1-2'de sunulmaktadır. Grafiğin içinde yer alan döngü bir kalp döngüsünü tanımlar. KARDİYAK DÖNGÜSÜ A Noktası (bkz. Şekil 1-2) - mitral kapak açıldığında ve kan sol atriyumdan aktığında ventriküler dolumun başlangıcı. Ventrikülün hacmi, ventriküldeki basınç atriyumdaki basıncı aşıncaya ve mitral kapak kapanıncaya kadar kademeli olarak artar (B noktası). Bu noktada ventriküldeki hacim diyastol sonu hacimdir (EDV). Bu hacim, ventriküler miyokardiyal liflerin yeni bir rezidüel (diyastolik) uzunluğa kadar gerilmesine yol açacağı için yukarıda tartışılan modeldeki ön yüke benzer. Başka bir deyişle diyastol sonu hacmi ön yüke eşdeğerdir. Pirinç. 1-2 Sağlam bir kalbin sol ventrikülü için basınç-hacim eğrileri. 2. B Noktası - aort ve mitral kapaklar kapalıyken sol ventrikülün kasılmasının başlangıcı (izometrik kasılma aşaması). Ventriküldeki basınç, aorttaki basıncı aşıncaya kadar hızla artar ve aort kapağı açılır (B noktası). Bu noktadaki basınç, yukarıda tartışılan modeldeki art yüke benzer, çünkü kasılmanın (sistol) başlangıcından sonra ventriküle uygulanır ve sistoliği "dışarı atmak" için ventrikülün üstesinden gelmesi gereken kuvvettir ( inme) kan hacmi. Bu nedenle, aort basıncı art yüke benzer (gerçekte art yük birkaç bileşenden oluşur, ancak bu konuda daha fazla bilgi için aşağıya bakın). 3. Aort kapağı açıldığında kan aorta doğru akar. Karıncıktaki basınç aorttaki basınçtan düşük olduğunda aort kapağı kapanır. Ventriküler kasılma kuvveti, verilen ön ve son yük değerlerinde dışarı atılan kanın hacmini belirler. Başka bir deyişle, G noktasındaki basınç, eğer B (ön yük) ve C (son yük) değerleri değişmezse kasılmanın bir fonksiyonudur. Bu nedenle, ön ve son yük sabit olduğunda sistolik basınç kontraktiliteye benzer. Aort kapağı D noktasında kapandığında, sol ventriküldeki basınç, mitral kapağın A noktasında açıldığı bir sonraki ana kadar keskin bir şekilde azalır (izometrik gevşeme süresi). bir sonraki kalp döngüsünün başlangıcı. 4. Basınç-hacim eğrisiyle sınırlanan alan, bir kalp döngüsü sırasında sol ventrikülün çalışmasına karşılık gelir (kuvvet işi, kuvvet ve yer değiştirme modüllerinin çarpımına eşit bir değerdir). Bu alanı artıran herhangi bir işlem (örneğin, ön ve son yükün veya kasılma gücünün artması) kalbin vuruş işini artırır. Darbe çalışması, kalbin tükettiği enerjiyi (oksijen tüketimi) belirlediği için önemli bir göstergedir. Bu konu 14. Bölüm'de tartışılmaktadır. SIKICI EĞRİSİ Sağlıklı bir kalbin çalışması öncelikle diyastol sonunda ventriküllerdeki kan hacmine bağlıdır. Bu ilk kez 1885'te Otto Frank tarafından kurbağa kalbi örneğinde keşfedildi. Ernest Starling, memelilerin kalbi ile ilgili bu çalışmalarını sürdürmüş ve 1914 yılında çok ilginç veriler elde etmiştir. İncirde. Şekil 1-2, EDV ile sistolik basınç arasındaki ilişkiyi gösteren Starling (Frank-Starling) eğrisini göstermektedir. Eğrinin yukarı doğru dik kısmına dikkat edin. Starling eğrisinin dik eğimi, sağlıklı bir kalpte kan çıkışını artırmada ön yükün (hacim) önemini gösterir; yani diyastolde kalbe giden kanın artmasıyla ve dolayısıyla kalp kasının gerilmesinin artmasıyla kalbin kasılma gücü de artar. Bu bağımlılık, kalp aktivitesinin heterometrik (yani miyokard liflerinin uzunluğundaki değişikliklere yanıt olarak gerçekleştirilen) bir düzenleme mekanizmasının ortaya çıktığı, kardiyovasküler sistem fizyolojisinin temel bir yasasıdır (“kalp yasası”). . STARLING EĞRİSİNİN İNEN KISMI EDV'nin aşırı artmasıyla birlikte, bazen Starling eğrisinin alçalan kısmının oluşmasıyla birlikte sistolik basınçta bir düşüş gözlenir. Bu fenomen başlangıçta, kasılma filamentlerinin birbirlerinden önemli ölçüde uzaklaştığı ve kasılma kuvvetini korumak için aralarında gerekli olan temasın azaldığı kalp kasının hiperekstansiyonu ile açıklandı. Bununla birlikte, Starling eğrisinin aşağı kısmı, yalnızca diyastol sonunda kas lifinin uzunluğundaki artışa bağlı olarak değil, art yükte bir artışla da elde edilebilir. Afterload sabit kalırsa, kalbin atım hacminin azalması için diyastol sonu basıncının (EDP) 60 mmHg'yi aşması gerekir. Bu tür baskılar klinik olarak nadiren gözlemlendiğinden Starling eğrisinin aşağı doğru kısmının önemi tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Pirinç. 1-3. Ventriküllerin fonksiyonel eğrileri. Klinik pratikte Starling eğrisinin aşağı doğru kısmını destekleyecek yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bu, hipervolemide kalp debisinin azalmaması gerektiği ve hipovolemide (örneğin artan diürez nedeniyle) artamayacağı anlamına gelir. Kalp yetmezliği tedavisinde diüretikler sıklıkla kullanıldığından buna özellikle dikkat edilmelidir. Bu konu 14. Bölüm'de daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. KALBİN FONKSİYONEL EĞRİSİ Klinikte Starling eğrisinin bir benzeri, kalbin fonksiyonel eğrisidir (Şekil 1-3). Strok hacminin sistolik basıncın yerini aldığını ve EDP'nin EDV'nin yerini aldığını lütfen unutmayın. Her iki gösterge de hastanın yatağı başında pulmoner arter kateterizasyonu kullanılarak belirlenebilir (bkz. Bölüm 9). Kalbin fonksiyonel eğrisinin eğimi sadece miyokardiyal kontraktilite ile değil aynı zamanda afterload ile de belirlenir. Şekil 2'de görülebileceği gibi. Şekil 1-3'te, kontraktilitedeki bir azalma veya art yükteki bir artış, eğrinin eğiminin dikliğini azaltır. Afterload etkisini dikkate almak önemlidir çünkü bu, daha önce varsayıldığı gibi kardiyak fonksiyon eğrisinin miyokardiyal kontraktilitenin güvenilir bir göstergesi olmadığı anlamına gelir [b]. UZANABİLİRLİK EĞRİLERİ Ventrikülün diyastol sırasında dolma yeteneği, Şekil 2'de gösterilen diyastol sonundaki basınç ve hacim (EPV ve EDV) arasındaki ilişki ile karakterize edilebilir. 1-4. Diyastol sırasındaki basınç-hacim eğrilerinin eğimi ventriküler kompliansı yansıtır. Ventriküler uyum = ACDO/ACDD. Pirinç. 1-4 Diyastol sırasındaki basınç-hacim eğrileri Şekil 2'de gösterildiği gibi. Şekil 1-4'te, genişletilebilirlikteki bir azalma eğrinin aşağıya ve sağa kaymasına yol açacaktır, EDC herhangi bir EDV için daha yüksek olacaktır. Genişletilebilirliğin arttırılması ters etkiye sahiptir. Ön yük - kasları istirahat halinde geren kuvvet, EDD'ye değil EDV'ye eşdeğerdir. Ancak EDV, geleneksel hasta başı yöntemlerle belirlenemez ve EDV ölçümü, ön yükün belirlenmesinde standart bir klinik prosedürdür (bkz. Bölüm 9). Ön yükü tahmin etmek için FDC kullanıldığında, FDC'nin genişletilebilirlikteki değişikliklere bağımlılığı dikkate alınmalıdır. İncirde. Şekil 1-4'te EDL'nin (önyükleme) gerçekte azalmasına rağmen EDD'nin artırılabileceği görülebilir. Başka bir deyişle, EDP göstergesi azalmış ventriküler kompliyansla ön yük değerini olduğundan fazla tahmin edecektir. EDC, ön yükü yalnızca normal (değişmemiş) ventriküler kompliyansla güvenilir şekilde karakterize etmeyi mümkün kılar. Kritik hastalardaki bazı terapötik müdahaleler ventriküler kompliyansta bir azalmaya yol açabilir (örneğin, pozitif inspiratuar basınçla mekanik ventilasyon) ve bu, bir ön yük göstergesi olarak EDP'nin değerini sınırlar. Bu konular Bölüm 14'te daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. AFTERLOAD Yukarıda, afterload, ventriküllerin kasılmasına karşı çıkan veya direnen kuvvet olarak tanımlanmıştır. Bu kuvvet, sistol sırasında ventriküler duvarda oluşan strese eşdeğerdir. Ventriküler duvarın transmural stresinin bileşenleri Şekil 2'de gösterilmektedir. 1-5. Pirinç. 1-5. Son yükleme bileşenleri. Laplace yasasına göre duvar gerilimi sistolik basıncın ve odacığın (ventrikül) yarıçapının bir fonksiyonudur. Sistolik basınç aorttaki kan akışının empedansına bağlıdır, oda boyutu ise EDV'nin (yani ön yükün) bir fonksiyonudur. Yukarıdaki modelde ön yükün son yükün bir parçası olduğu gösterilmiştir. DAMAR DİRENCİ Empedans, ortamın titreşimli bir sıvı akışının yayılmasına karşı gösterdiği dirençle karakterize edilen fiziksel bir niceliktir. Empedansın iki bileşeni vardır: akıştaki hız değişikliklerini önleyen uyumluluk ve akışın ortalama hızını sınırlayan direnç [b]. Arteriyel kompliyans rutin olarak ölçülemez, dolayısıyla art yük, ortalama arter basıncı (giriş) ile venöz basınç (çıkış) arasındaki farkın kan akış hızına (kardiyak çıkış) bölünmesiyle tanımlanan arteriyel direnç (KB) kullanılarak değerlendirilir. Pulmoner vasküler direnç (PVR) ve toplam periferik vasküler direnç (TPVR) şu şekilde belirlenir: PVR = (Pla-Dlp)/SV; OPSS = (SBP - DPP)CB, burada CO kalp debisidir, Dla pulmoner arterdeki ortalama basınçtır, Dlp sol atriyumdaki ortalama basınçtır, SBP ortalama sistemik arteriyel basınçtır, Dpp pulmoner arterdeki ortalama basınçtır sağ atriyum. Sunulan denklemler, doğrudan elektrik akımına direnci (Ohm yasası) tanımlamak için kullanılan formüllere benzer; Hidrolik ve elektrik devreleri arasında bir benzetme vardır. Bununla birlikte, bir elektrik devresindeki bir direncin davranışı, titreşim ve kapasitif elemanların (damarlar) varlığı nedeniyle bir hidrolik devredeki sıvı akış empedansından önemli ölçüde farklı olacaktır. TRANSMURAL BASINÇ Gerçek afterload transmural bir kuvvettir ve bu nedenle vasküler sistemin parçası olmayan bir bileşeni içerir: plevral boşluktaki basınç (yarık). Negatif plevral basınç, belirli bir intraventriküler basınçta transmural basıncı arttırdığı için afterload'u artırırken, pozitif intraplevral basınç tam tersi etkiye sahiptir. Bu, plevral boşluktaki negatif basıncın azaldığı spontan inspirasyon sırasında sistolik basınçtaki (atım hacmi) azalmayı açıklayabilir. Plevral boşluk basıncının kardiyak performans üzerindeki etkisi 27. Bölüm'de tartışılmaktadır. Sonuç olarak, deneysel kanıtlar vasküler direncin ventriküler basıncın güvenilmez bir göstergesi olduğunu öne sürdüğü için, art yükün bir göstergesi olarak kan akışına karşı vasküler dirençle ilişkili bir takım problemler vardır. son yükleme. Damar direnci kan basıncını belirleyen bir faktör olarak kullanıldığında damar direncinin ölçümü bilgilendirici olabilir. Ortalama kan basıncının kalp debisi ve damar direncinin bir türevi olması nedeniyle, ikincisinin ölçülmesi arteriyel hipotansiyon sırasında hemodinamik özelliklerin incelenmesine yardımcı olur. OPSS'nin şok durumlarının tanı ve tedavisinde kullanımı 12. Bölüm'de tartışılmaktadır. KALP YETMEZLİĞİNDE DOLAŞIM Kalp yetmezliğinde kan dolaşımının düzenlenmesi, kalp debisini bağımsız bir değer olarak ve EDP ve OPSS'yi bağımlı değişkenler olarak alırsak tanımlanabilir. (Şekil 1-6). Kalp debisi azaldıkça kardiyopulmoner direnç ve periferik vasküler direnç artar. Bu, kalp yetmezliğinin klinik belirtilerini açıklamaktadır: EVP artışı = venöz tıkanıklık ve ödem; Artan periferik vasküler direnç = vazokonstriksiyon ve hipoperfüzyon. Bu hemodinamik değişiklikler en azından kısmen renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonundan kaynaklanır. Kalp yetmezliğinde renin salınımı renal kan akımının azalmasına bağlıdır. Daha sonra, renin etkisi altında kanda anjiyotensin I oluşur ve ondan, anjiyotensin dönüştürücü enzimin yardımıyla, kan damarları üzerinde doğrudan etkisi olan güçlü bir vazokonstriktör olan anjiyotensin II oluşur. Anjiyotensin II'nin neden olduğu adrenal korteksten aldosteron salınımı, vücutta sodyum iyonlarının tutulmasına yol açar, bu da venöz basıncın artmasına ve ödem oluşumuna katkıda bulunur. İLERLEYİCİ KALP YETMEZLİĞİ İlerleyen kalp yetmezliğindeki hemodinamik parametreler Şekil 1'de gösterilmektedir. 1-7. Düz çizgi, kalp debisinin ön yüke grafiksel bağımlılığını gösterir (ör. kalbin fonksiyonel eğrisi), noktalı çizgi - periferik vasküler dirençten (ardyük) kaynaklanan kalp çıkışı. Eğrilerin kesişme noktaları ventriküler fonksiyon bozukluğunun her aşamasında ön yük, son yük ve kalp debisi arasındaki ilişkiyi yansıtır. Pirinç. 1-6. Kalp debisinin son Şekil 2'ye etkisi. 1-7. Kardiyak diyastolik basınç ve genel periferik yetmezlik ile hemodinamiklerdeki değişiklikler. N - normal, U - orta derecede kalp damar direnci. yetmezlik, T-şiddetli kalp yetmezliği 1. Orta dereceli kalp yetmezliği Ventriküler fonksiyon bozuldukça kalbin fonksiyonel eğrisinin eğimi azalır ve kesişim noktası TPR-CO eğrisi (ardyük eğrisi) boyunca sağa kayar (Şekil 1). -7). Orta dereceli kalp yetmezliğinin erken evresinde, EDC-CO eğrisinin eğimi (ön yük eğrisi) hala diktir ve kesişme noktası (Y noktası), art yük eğrisinin düz kısmında belirlenir (Şekil 1-7). . Başka bir deyişle, orta dereceli kalp yetmezliğinde ventriküler aktivite ön yüke bağlı, art yükten bağımsızdır. Orta dereceli kalp yetmezliğinde ventrikülün ön yüke yanıt verme yeteneği, kan akış seviyelerinin normal dolum basınçlarından daha yüksek düzeyde tutulabileceği anlamına gelir. Bu, orta dereceli kalp yetmezliğinde neden en belirgin semptomun nefes darlığı olduğunu açıklamaktadır. 2. Şiddetli kalp yetmezliği Kalp fonksiyonunda daha fazla azalmayla birlikte, ventriküler aktivite ön yüke daha az bağımlı hale gelir (yani kalbin fonksiyonel eğrisinin eğimi azalır) ve kalp debisi azalmaya başlar. Kalbin fonksiyonel eğrisi, art yük eğrisinin dik kısmına kayar (T noktası) (Şekil 1-7): şiddetli kalp yetmezliğinde, ventriküler aktivite ön yüke bağlı değildir ve art yüke bağlıdır. Kalp yetmezliğinin geç evrelerinde gözlenen kan akışındaki azalmadan her iki faktör de sorumludur. Arteriyel vazokonstriksiyon sadece kalp debisini azaltmakla kalmayıp aynı zamanda periferik kan akışını da azalttığından, art yükün rolü özellikle önemlidir. Şiddetli kalp yetmezliğinin gelişimi sırasında art yükün artan önemi, periferik vazodilatörlerle tedavinin temelini oluşturur. Bu konu aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır (Bölüm 14). KAYNAKLAR Berne RM, Levy MN. Kardiyovasküler fizyoloji, 3. baskı. St. Louis: C.V. Mosby, 1981. Küçük R.C. Kalp ve dolaşım fizyolojisi, 3. baskı. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1985. Parmley WW, Talbot L. Heart'ı pompa olarak değerlendiriyor. İçinde: Bern RM ed. Fizyoloji El Kitabı: Kardiyovasküler sistem. Bethesda: Amerikan Fizyoloji Derneği, 1979; 429-460. Braunwald E, Sonnenblick EH, Ross J Jr. Kalbin kasılma ve gevşeme mekanizmaları. İçinde: Braunwald E. ed. Kalp hastalığı. Kardiyovasküler tıp ders kitabı, 3. baskı. Philadelphia: W.B. Saunders, 1988; 383-425. Weber K, Janicki JS, Hunter WC, ve diğerleri. Kalbin kasılma davranışı ve dolaşımla fonksiyonel bağlantısı. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:375-400. Rothe CF. Venöz dönüşün fizyolojisi. Arch Stajyer Med 1986; 246:977-982. Katz AM. Starling eğrisinin alçalan kolu ve başarısız kalp. Dolaşım 1965; 32:871-875. Nichols WW, Pepine CJ. Sol ventriküler afterload ve aortik giriş empedansı: Pulsatil kan akışının etkileri. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:293-306. Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Klinik kardiyolojide kalbin diyastolik fonksiyonu. Arch Stajyer Med 1988; 148:99-109. Robotham JL, Scharf SM. Pozitif ve negatif basınçlı ventilasyonun kalp performansı üzerine etkileri. Clin Chest Med 1983; 4:161-178. Lang RM, Borow KM, Neumann A, ve diğerleri. Sistemik vasküler direnç: Sol ventriküler afterload'un güvenilmez bir indeksi. Dolaşım 1986; 74:1114–1123. Zeiis R, Flaim SF. Konjestif kalp yetmezliğinde vazomotor tonda değişiklikler. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:437-459. Cohn JN, Franciosa JA. Kalp yetmezliğinin vazodilatör tedavisi (iki bölümden ilki). N Engin Med 1977; 297:27-31. Dzau VJ, Colucci WS, Hollenberg NK, Williams GH. Konjestif kalp yetmezliğinde renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin klinik durumla ilişkisi. Dolaşım 1981; 63:645-651. İçindekiler Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/10-1.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/10-2.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/10-3.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/10-4.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. Baskı) - Rus/10.html 10 Kama basıncı Kesin bilimlere görelilik fikri hakimdir B. Paccell Pulmoner kılcal kama basıncı (PCWP) geleneksel olarak kritik uygulamalarda kullanılır. bakım tıbbı ve "kama baskısı" terimi doktorlara zaten oldukça tanıdık geldi. Bu gösterge oldukça sık kullanılmasına rağmen; her zaman eleştirel olarak düşünülmez. Bu bölüm PCI kullanımının bazı sınırlamalarını tanımlamakta ve bu göstergenin klinik uygulamada kullanılması sırasında ortaya çıkan yanlış anlamaları tartışmaktadır. ANA ÖZELLİKLER DZLK'nin evrensel bir gösterge olduğu yönünde bir görüş var ama bu öyle değil. Aşağıda bu parametrenin açıklaması bulunmaktadır. DZLK: Sol atriyumdaki basıncı belirler. Bu her zaman sol ventriküldeki ön yükün bir göstergesi değildir. Yakındaki alveollerdeki basıncı yansıtabilir. Pulmoner kılcal damarlardaki hidrostatik basıncın doğru değerlendirilmesine izin vermez. Transmural basıncın bir göstergesi değildir. Bu ifadelerin her biri aşağıda açıklanmıştır. DZLK hakkında ek bilgi incelemelerden edinilebilir. WEGGING BASINCI VE ÖN YÜKLEME DPLC, sol atriyal basıncı belirlemek için kullanılır. Elde edilen bilgiler intravasküler kan hacmini ve sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirmemizi sağlar. DZLK ÖLÇÜM PRENSİBİ DZLK ölçüm prensibi Şekil 2'de gösterilmektedir. 10-1. Pulmoner arter içerisine yerleştirilen kateterin distal ucundaki balon, kan akışı engellenene kadar şişirilir. Bu, kateterin ucu ile sol atriyum arasında bir kan sütunu oluşmasına neden olacak ve sütunun iki ucundaki basınç eşitlenecektir. Kateterin ucundaki basınç sol atriyumdaki basınca eşit olur. Bu prensip hidrostatik denklemi ifade eder: Dk - Dlp = Q x Rv Şek. 10-1. DZLK'yi ölçme prensibi. Akciğerler, alveolar basınç (Palv), pulmoner arterdeki ortalama basınç (ortalama Dla) ve pulmoner kılcal damarlardaki basınç (Pk) oranına bağlı olarak 3 fonksiyonel bölgeye ayrılır. DZLK, yalnızca Dc Ralv'i (bölge 3) aştığında sol atriyumdaki (LAP) basıncı doğru bir şekilde belirlemenize olanak tanır. Daha fazla açıklama metinde. burada Dk pulmoner kılcal damarlardaki basınçtır, Dlp sol atriyumdaki basınçtır, Q pulmoner kan akışıdır, Rv pulmoner venlerin direncidir. Eğer Q = 0 ise, o zaman Dk - Dlp = 0 ve dolayısıyla Dk - Dlp = DZLK olur. Pulmoner arterin balonla tıkanması sırasında kateterin ucundaki basınca LVP adı verilir ve sol atriyum ile sol ventrikül arasında bir tıkanıklık olmadığında sol ventriküler diyastol sonu basıncına eşit olduğu kabul edilir. (LVEDP). ÖN YÜK İÇİN BİR KRİTER OLARAK SOL VENTRİKÜLDE DİYASTOLİK SONU BASINÇ Bölüm 1'de istirahat halindeki miyokard üzerindeki ön yük, kalp kasını geren kuvvet olarak tanımlanır. Sağlam bir ventrikül için ön yük diyastol sonu hacmidir (EDV). Ne yazık ki EDV'yi doğrudan hastanın yatağı başında belirlemek zordur (bkz. Bölüm 14), bu nedenle ön yükü değerlendirmek için diyastol sonu basıncı (EDP) gibi bir gösterge kullanılır. Sol ventrikülün normal (değişmeyen) kompliansı, EDC'nin bir ön yük ölçüsü olarak kullanılmasını mümkün kılar. Bu, çekme eğrileriyle temsil edilir (bkz. Şekil 1-4 ve Şekil 14-4). Kısaca bu durum şu şekilde karakterize edilebilir: LVEDP (LVED), yalnızca sol ventriküler kompliyans normal olduğunda (veya değişmediğinde) ön yükün güvenilir bir göstergesidir. Yoğun bakım ünitelerindeki yetişkin hastalarda ventriküler kompliyansın normal veya değişmediği varsayımı pek olası değildir. Aynı zamanda, bazı durumlarda ventriküler uyumun şüphesiz değişmesine rağmen, bu tür hastalarda bozulmuş diyastolik fonksiyonun prevalansı araştırılmamıştır. Bu patoloji çoğunlukla mekanik pozitif basınçlı ventilasyon nedeniyle, özellikle de inspiratuar basınç yüksek olduğunda gözlenir (bkz. Bölüm 27). Ventriküler uyum ayrıca miyokardiyal iskemi, ventriküler hipertrofi, miyokardiyal ödem, kardiyak tamponad ve bir dizi ilaç (kalsiyum kanal blokerleri vb.) nedeniyle de değişebilir. Ventrikül kompliyansı azaldığında hem sistolik hem de diyastolik kalp yetmezliğinde PCWP'de artış gözlenecektir. Bu konu Bölüm 14'te ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. KAMA BASINCI VE HİDROSTATİK BASINÇ DPLP, pulmoner kılcal damarlardaki hidrostatik basıncın bir göstergesi olarak kullanılır ve bu, hidrostatik pulmoner ödem gelişme olasılığını değerlendirmeyi mümkün kılar. Ancak sorun, PCWP'nin kılcal damarlar da dahil olmak üzere kan akışının yokluğunda ölçülmesidir. DPLC'nin hidrostatik basınca bağımlılığının özellikleri, Şekil 1'de sunulmaktadır. 10-2. Kateterin ucundaki balon söndürüldüğünde kan akışı yeniden sağlanır ve kılcal damarlardaki basınç izin verilen maksimum basınçtan daha yüksek olur. Bu farkın büyüklüğü (Dk - DZLK), kan akışı (Q) değerleri ve pulmoner venlerdeki (Rv) kan akışına karşı direnç değerleri ile belirlenir. Bu ilişkinin denklemi aşağıdadır (önceki formülden farklı olarak bu formülde Dlp yerine DZLK'nin bulunduğunu unutmayın): Dk - DZLK - Q x Rv. Rv = 0 ise Dk - DZLK = 0 ve dolayısıyla Dk = DZLK olur. Pirinç. 10-2. Pulmoner kılcal damarlardaki (Pc) ve pulmoner kılcal damarlardaki hidrostatik basınç arasındaki fark. Bu denklemden şu önemli sonuç çıkar: Pulmoner kapiller basınç, pulmoner venlerin direnci sıfıra yaklaştığında pulmoner kapillerlerdeki hidrostatik basınca eşittir. Ancak pulmoner damarlar, pulmoner arterlerin direnci nispeten küçük olduğundan, pulmoner dolaşımdaki toplam vasküler direncin çoğunu oluşturur. Pulmoner dolaşım, düşük basınç koşullarında (ince duvarlı sağ ventrikül nedeniyle) meydana gelir ve pulmoner arterler, sistemik dolaşımın arterleri kadar sert değildir. Bu, toplam pulmoner vasküler direncin (PVR) büyük kısmının pulmoner damarlar tarafından oluşturulduğu anlamına gelir. Hayvan çalışmaları pulmoner venlerin PVR'nin en az %40'ından sorumlu olduğunu göstermiştir [b]. İnsanlardaki bu oranlar kesin olarak bilinmemekle birlikte muhtemelen benzerdir. Pulmoner dolaşımın venöz kısmının direncinin PVR'nin %40'ı olduğunu varsayarsak, pulmoner venlerdeki basınçtaki azalma (Dk - Dlp), pulmoner arter ile pulmoner arter arasındaki toplam basınç düşüşünün %40'ını oluşturacaktır. sol atriyum (Dl - Dlp). Yukarıdakiler, DZLK'nin Dlp'ye eşit olduğu varsayılarak formülle ifade edilebilir. Dk - DZLK = 0,4 (Dla - Dlp); Dk = DZLK + 0,4 (Dla - DZLK). Sağlıklı insanlarda pulmoner arterdeki basınç düşük olduğundan DP ile PCWP arasındaki fark aşağıda gösterildiği gibi sıfıra yaklaşır. Ancak pulmoner hipertansiyon veya pulmoner venöz direncin artmasıyla fark artabilir. Bu, aşağıda hem pulmoner arterde hem de pulmoner venlerde basıncın arttığı yetişkin solunum sıkıntısı sendromu (ADRS) örneğiyle gösterilmektedir (bkz. Bölüm 23). PCWP'nin 10 mm Hg olduğu varsayılmaktadır. hem normal hem de ARDS'li: PCWP = 10 mm Hg. Normalde Dk = 10 + 0,4 (15 - 10) = 12 mm Hg. ARDS ile Dk = 10+0,6 (30 - 10) = 22 mm Hg. Pulmoner arterdeki ortalama basınç 2 kat artarsa ​​ve venöz direnç %50 artarsa, hidrostatik basınç PCWP'yi 2 kattan fazla aşar (22'ye karşı 10 mm Hg). Bu durumda tedavi seçimi, pulmoner kılcal damarlardaki hidrostatik basıncı değerlendirme yönteminden etkilenir. Kılcal damarlarda hesaplanan basınç (22 mm Hg) dikkate alınırsa, tedavi akciğer ödemi gelişimini önlemeyi amaçlamalıdır. PCWP, DK (10 mm Hg) için bir kriter olarak dikkate alınırsa, herhangi bir terapötik önlem endike değildir. Bu örnek, DZLK'nin (daha doğrusu yanlış yorumlanmasının) nasıl yanıltıcı olabileceğini göstermektedir. Ne yazık ki, pulmoner venlerin direncini doğrudan belirlemek imkansızdır ve yukarıdaki denklem belirli bir hasta için pratik olarak uygulanamaz. Bununla birlikte, bu formül hidrostatik basınç için DZLK'ye göre daha doğru bir tahmin verir ve bu nedenle daha iyi bir Dk tahmini elde edilene kadar bu formülün kullanılması tavsiye edilir. OKLÜSAL BASINCIN ÖZELLİKLERİ Kan akışının bir balon tarafından tıkandığı andan itibaren pulmoner arterdeki basınçtaki azalmaya, basınçta başlangıçta hızlı bir düşüş ve ardından yavaş bir düşüş eşlik eder. Bu iki bileşeni ayıran noktanın pulmoner kılcal damarlardaki hidrostatik basınca eşit kabul edilmesi önerilmektedir. Ancak bu fikir matematiksel olarak doğrulanmadığı için tartışmalıdır. Üstelik yatak başındaki basıncın hızlı ve yavaş bileşenlerini net bir şekilde ayırmak her zaman mümkün olmadığından (yazarın kişisel gözlemleri), konunun daha fazla araştırılması gerekmektedir. GÖĞÜSTEKİ BASINÇTAN KAYNAKLANAN YAPILAR Göğüsteki basıncın PCWP üzerindeki etkisi, intralüminal (damar içi) ve transmural (damar duvarı yoluyla iletilen ve intra- ve ekstravasküler basınç arasındaki farkı temsil eden) basınç arasındaki farka dayanır. İntralüminal basınç geleneksel olarak vasküler basıncın bir ölçüsü olarak kabul edilir, ancak ön yükü ve ödem gelişimini etkileyen transmural basınçtır. Alveoler basınç pulmoner damarlara iletilebilir ve damar duvarının kalınlığı ve genişleyebilirliği gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak transmural basıncı değiştirmeden intravasküler basıncı değiştirebilir; bu da doğal olarak sağlıklı ve hasta insanlarda farklı olacaktır. PCWP ölçülürken göğüs basıncının PCWP üzerindeki etkisini azaltmak için aşağıdakiler akılda tutulmalıdır. Göğüste, damar lümeninde kaydedilen damar basıncı, çevredeki alveollerdeki basınç atmosferik basınca (sıfır seviye) eşit olduğunda, yalnızca ekspirasyon sonunda transmural basınca karşılık gelir. Yoğun bakım ünitelerinde kaydedilen damar basınçlarının (yani intraluminal basıncın) atmosfer basıncına (sıfır) göre ölçüldüğü ve doku basıncı atmosfer basıncına yaklaşana kadar transmural basıncı doğru şekilde yansıtmadığı da unutulmamalıdır. PCWP belirlenirken solunumla ilişkili değişiklikler kaydedildiğinde bu özellikle önemlidir (aşağıya bakınız). SOLUNUMLA İLGİLİ DEĞİŞİKLİKLER Göğüs basıncının PCWP üzerindeki etkisi Şekil 1'de gösterilmektedir. 10-3. Bu eylem, kılcal damarlara iletilen göğüsteki basınçtaki değişiklikle ilişkilidir. Bu kayıttaki gerçek (transmural) basınç, solunum döngüsü boyunca sabit olabilir. Ekshalasyonun sonunda, yapay pulmoner ventilasyon (ALV) sırasında belirlenen PCWP, en düşük noktayla ve bağımsız solunum sırasında - en yüksek noktayla temsil edilir. Birçok yoğun bakım ünitesindeki elektronik basınç monitörleri basıncı 4 sn aralıklarla kaydeder (osiloskop ekranından 1 dalga geçişine karşılık gelir). Bu durumda monitör ekranında 3 farklı basınç gözlemlenebilir: sistolik, diyastolik ve ortalama. Sistolik basınç her 4 saniyelik aralıktaki en yüksek noktadır. Diyastolik en düşük basınçtır ve ortalama, ortalama basınca karşılık gelir. Bu bağlamda, hastanın spontan solunumu sırasında ekspirasyon sonunda PCWP seçici olarak sistolik dalga tarafından ve mekanik ventilasyon sırasında diyastolik dalga tarafından belirlenir. Solunum değiştikçe ortalama basıncın monitör ekranına kaydedilmediğini lütfen unutmayın. Pirinç. 10-3. PCWP'nin solunumdaki değişikliklere bağımlılığı (spontan solunum ve mekanik ventilasyon). Transmural fenomen ekspirasyonun sonunda belirlenir; spontan solunum sırasında sistolik basınçla ve mekanik ventilasyon sırasında diyastolik basınçla çakışır. POZİTİF EKSPİRASYON SONU BASINCI Pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) ile nefes alırken, alveoler basınç ekspirasyon sonunda atmosferik basınca dönmez. Sonuç olarak EPC'nin vade sonu değeri gerçek değerini aşıyor. PEEP yapay olarak oluşturulur veya hastanın kendisine özgü bir özellik olabilir (otomatik PEEP). Otomatik PEEP, obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda mekanik ventilasyon sırasında sıklıkla meydana gelen eksik ekshalasyonun sonucudur. Mekanik ventilasyon sırasında otomatik PEEP'in sıklıkla asemptomatik kaldığı unutulmamalıdır (bkz. Bölüm 29). Taşipnesi olan heyecanlı bir hasta PCWP'de beklenmedik veya açıklanamayan bir artış yaşarsa, bu değişikliklerin nedeninin otomatik PEEP olduğu kabul edilir. Otomatik PEEP olgusu Bölüm 29'un sonunda daha ayrıntılı olarak anlatılmaktadır. PEEP'in PCWP üzerindeki etkisi belirsizdir ve akciğerlerin kompliyansına bağlıdır. PCWP'yi PEEP arka planına kaydederken, hastayı solunum cihazından ayırmadan ikincisini sıfıra düşürmek gerekir. Hastanın ventilatörle bağlantısını kesmenin (PEEP modu) kendi içinde çeşitli sonuçları olabilir. Bazı araştırmacılar bu manipülasyonun tehlikeli olduğuna ve gaz alışverişinde bozulmaya yol açtığına inanıyor. Diğerleri yalnızca geçici hipokseminin geliştiğini bildirmektedir. Bir hastanın solunum cihazıyla bağlantısı kesildiğinde ortaya çıkan risk, PEEP geçici olarak durdurulduğunda pozitif basınçlı ventilasyon oluşturularak önemli ölçüde azaltılabilir. PEEP ile PCWP'deki artışın 3 olası nedeni vardır: PEEP transmural kapiller basıncı değiştirmez. PEEP kılcal damarların sıkışmasına yol açar ve bu arka plana karşı PEEP sol atriyumdaki değil alveollerdeki basıncı temsil eder. PEEP kalbi etkiler ve sol ventrikül kompliyansını azaltır, bu da aynı EDV'de PCWP'de artışa yol açar. Ne yazık ki, PCWP'deki değişikliğin şu veya bu nedenini belirlemek çoğu zaman imkansızdır. Son iki durum, düzeltilmesi infüzyon tedavisi gerektiren hipovolemiyi (göreceli veya mutlak) gösterebilir. AKCİĞER BÖLGELERİ Pulmoner pulmoner arter hastalığının belirlenmesinin doğruluğu, kateterin ucu ile sol atriyum arasındaki doğrudan iletişime bağlıdır. Çevreleyen alveollerdeki basınç, pulmoner kılcal damarlardaki basınçtan daha yüksekse, bu durumda ikincisi sıkıştırılır ve sol atriyumdaki basınç yerine pulmoner kateterdeki basınç, alveollerdeki basıncı yansıtacaktır. Alveoler basınç ile pulmoner dolaşım sistemindeki basınç arasındaki ilişkiye dayanarak, akciğerler geleneksel olarak Şekil 2'de gösterildiği gibi 3 fonksiyonel bölgeye bölünmüştür. 10-1, akciğerlerin üst kısmından tabanlarına doğru sırayla. Sadece 3. bölgede kılcal basıncın alveolar basıncı aştığı vurgulanmalıdır. Bu bölgede damar basıncı en yüksektir (belirgin yer çekimi etkisinin bir sonucu olarak) ve alveollerdeki basınç en düşüktür. PCWP'yi kaydederken kateterin ucu bölge 3'te (sol atriyum seviyesinin altında) bulunmalıdır. Bu pozisyonda alveoler basıncın pulmoner kılcal damarlardaki basınç üzerindeki etkisi azalır (veya ortadan kaldırılır). Ancak hastada hipovolemi varsa veya yüksek PEEP ile mekanik ventilasyona giriyorsa bu duruma gerek yoktur [I]. Doğrudan hastanın yatağının yanında X-ışını kontrolü olmadığında, 3. bölgeye kateter yerleştirmek neredeyse imkansızdır, ancak çoğu durumda kan akışının yüksek hızı nedeniyle akciğerlerin bu bölgelerinde son nokta bulunur. Kateter amaçlanan hedefe ulaşır. Ortalama olarak, 3 kateterizasyondan yalnızca 1 vakada kateter, sol atriyum seviyesinin üzerinde bulunan akciğerlerin üst bölgelerine girer [I]. KLİNİK DURUMLARDA ÇENE BASINCI ÖLÇÜMÜNÜN DOĞRULUĞU PCWP ölçülürken hatalı sonuç alma olasılığı yüksektir. Vakaların %30'unda çeşitli teknik sorunlar vardır ve %20'sinde alınan verilerin yanlış yorumlanmasından kaynaklanan hatalar ortaya çıkar. Ölçümün doğruluğu patolojik sürecin doğasından da etkilenebilir. Elde edilen sonuçların doğruluğu ve güvenilirliği ile ilgili bazı pratik konular aşağıda tartışılmaktadır. ELDE EDİLEN SONUÇLARIN DOĞRULANMASI Kateter ucunun konumu. Tipik olarak kateterizasyon hasta sırtüstü yatarken gerçekleştirilir. Bu durumda kateterin kan akışının olduğu ucu akciğerlerin arka bölümlerine girer ve 3. bölgeye karşılık gelen sol atriyum seviyesinin altında bulunur. Ne yazık ki portatif röntgen makineleri fotoğraf çekilmesine izin vermemektedir. doğrudan bir projeksiyon ve böylece kateterin konumu belirlendiğinden, lateral projeksiyonun kullanılması tavsiye edilir [I]. Bununla birlikte, lateral projeksiyonda alınan röntgenlerin önemi şüphelidir, çünkü literatürde ventral alanlardaki (sol atriyumun hem üstünde hem de altında bulunan) basıncın dorsal olanlarla karşılaştırıldığında neredeyse hiç değişmediğini gösteren raporlar vardır. Ayrıca böyle bir röntgen muayenesinin (yan projeksiyonda) gerçekleştirilmesi zor, pahalıdır ve her klinikte mümkün değildir. X-ışını kontrolünün yokluğunda kateter, solunumla ilişkili basınç eğrisinde aşağıdaki değişiklikle gösterilen bölge 3'e girmez. PEEP modunda mekanik ventilasyon sırasında PCWP değeri %50 veya daha fazla artar. Pulmoner arter basıncının ölçüm alanında kanın oksijenlenmesi. Kateterin yerini belirlemek için balon şişirilmiş haldeyken ucundan kan alınması tavsiye edilir. Bir kan numunesinin oksijenle hemoglobin doygunluğu %95 veya daha fazlasına ulaşırsa, kan arteriyel kabul edilir. Bir çalışma, vakaların %50'sinde DZLK ölçüm alanının bu kriteri karşılamadığını göstermektedir. Sonuç olarak PCWP ölçümündeki hatayı azaltmadaki rolü minimumdur. Aynı zamanda akciğer patolojisi olan hastalarda lokal hipoksemi nedeniyle bu tür bir oksijenlenme görülmeyebilir veya kateter ucunun yanlış pozisyonu nedeniyle olmayabilir. Bu testin pozitif sonucunun yardımcı olabileceği ve özellikle solunum yetmezliği olan hastalarda negatif sonucun neredeyse hiçbir prognostik değeri olmadığı görülmektedir. PCWP ölçümünde yoğun bakım ünitemizde rutin hale gelen karışık venöz kanın oksijen satürasyonunun sürekli izlenmesini, komplikasyon görülme sıklığını ve maliyeti artırmadan kullanıyoruz. Atriyal basınç eğrisinin şekli. PCWP dalga formunun şekli, PCWP'nin sol atriyal basıncı yansıttığını doğrulamak için kullanılabilir. Atriyal basınç eğrisi Şekil 2'de gösterilmektedir. Şekil 10-4, netlik sağlamak amacıyla paralel bir EKG kaydını da göstermektedir. İntraatriyal basınç eğrisinin aşağıdaki bileşenleri ayırt edilir: Atriyal kasılmanın neden olduğu ve EKG'nin Pna dalgasıyla çakışan A dalgası. Bu dalgalar, atriyal fibrilasyon ve çarpıntı sırasında ve ayrıca akut pulmoner emboli sırasında kaybolur. Atriyal gevşemeye karşılık gelen X dalgası. Kalp tamponadında bu dalganın genliğinde belirgin bir azalma gözlenir. C dalgası ventriküler kasılmanın başlangıcını işaret eder ve mitral kapağın hızla kapanmaya başladığı ana karşılık gelir. V dalgası ventriküler sistol anında ortaya çıkar ve kapakçık yaprakçıklarının sol atriyum boşluğuna bastırılmasından kaynaklanır. Y-inişi, mitral kapak diyastolde erken yırtıldığında atriyumun hızla boşalmasının sonucudur. Kardiyak tamponadda bu dalga zayıf bir şekilde ifade edilir veya yoktur. Atriyal basıncı kaydederken dev bir V dalgası mitral kapak yetmezliğine karşılık gelir. Bu dalgalar, kanın pulmoner damarlardan ters akışının bir sonucu olarak ortaya çıkar ve bu, pulmoner gövdenin kapakçıklarına bile ulaşabilir. Pirinç. 10-4. Atriyal basınç dalga formunun EKG ile karşılaştırıldığında şematik gösterimi. Açıklama metinde. Yüksek bir V dalgası, ortalama PCWP'nin pulmoner arterdeki diyastolik basıncı aşan bir seviyeye yükselmesine neden olur. Bu durumda, ortalama PCWP değeri aynı zamanda sol ventrikülün dolum basıncını da aşacaktır, bu nedenle daha fazla doğruluk için diyastoldeki basıncın ölçülmesi önerilir.Yüksek bir V dalgası mitral yetersizliği için patognomonik değildir. sol atriyal hipertrofi (kardiyomiyopati) ve yüksek pulmoner kan akışı (ventriküler septal defekt) ile de gözlenir.DEĞİŞKENLİK Çoğu insanda PCWP değerleri 4 mm Hg içinde dalgalanır, ancak bazı durumlarda sapmaları 7 mm Hg'ye ulaşabilir. PCWP'deki istatistiksel olarak anlamlı değişiklik 4 mm Hg'yi aşmalıdır PCWP VE LVEDP Çoğu durumda, LVEP değeri LVEDP [I] değerine karşılık gelir. Ancak, aşağıdaki durumlarda durum böyle olmayabilir: 1. Aort durumunda Bu durumda, mitral kapak, ventriküle giden retrograd kan akışı nedeniyle zamanından önce çarptığından, LVEDP seviyesi LVEDP seviyesini aşar 2. Sert bir ventriküler duvarla atriyumun kasılması, EDP'de hızlı bir artışa yol açar mitral kapağın erken kapanması. Sonuç olarak PCWP, LVEF'den [I] düşüktür. 3. Solunum yetmezliği durumunda pulmoner patolojisi olan hastalarda LVAD değeri LVED değerini aşabilir. Bu fenomenin olası bir mekanizması akciğerlerin hipoksik bölgelerindeki küçük damarların kasılmasıdır, dolayısıyla bu durumda sonuçların doğruluğu garanti edilemez. Böyle bir hatanın riski, kateterin akciğerlerin patolojik sürece dahil olmayan bölgelerine yerleştirilmesiyle azaltılabilir. LİTERATÜR TARAMALARI Marini JJ, Pulmoner arter oklüzyon basıncı: Klinik fizyoloji, ölçüm ve yorumlama. Am Rev Respir Dis 1983; 125:319-325. Sharkey SW. Kamanın ötesinde: Klinik fizyoloji ve Swan-Ganz kateteri. Am J Med 1987; 53:111-122. Rapçi R, Sibbald WJ. Kama tarafından yanıltıldınız mı? Swan-Ganz kateteri ve sol ventriküler ön yük. Göğüs 1986; 59:427-434. Weidemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Yoğun bakım ünitesinde kardiyovasküler-pulmoner izleme (bölüm 1). Göğüs 1984; 55:537-549. KARAKTERİSTİK ÖZELLİKLER Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Klinik kardiyolojide kalbin diyastolik fonksiyonu. Arch Stajyer Med 1988; 145:99-109. Michel RP, Hakim TS, Chang HK. Pulmoner arter ve venöz basınçlar küçük kateterlerle ölçülür. J Appi Physiol 1984; 57:309-314. Alien SJ, Drake RE, Williams JP ve diğerleri. Akciğer ödeminde son gelişmeler. Crit Care Med 1987; 15:963-970. Cope DK, Allison RC, Parmentier JL, ve diğerleri. Pulmoner arter tıkanmasından sonra basınç profilini kullanarak etkili pulmoner kılcal basıncın ölçülmesi. Crit Care Med 1986; 14:16-22. Seigel LC, Pearl RG. Pulmoner arter tıkanıklığı basınç profillerinden pulmoner vasküler direncin uzunlamasına dağılımının ölçümü. Anesteziyoloji 1988; 65:305-307. GÖĞÜS BASINCI DÜZEYİYLE İLGİLİ YAPILAR Schmitt EA, Brantigan CO. Pulmoner arter ve pulmoner arter kama basınçlarının ortak eserleri: Tanıma ve tedavi. J Clin Monit 1986; 2:44-52. Weismann IM, Rinaldo JE, Rogers RM. Yetişkin solunum sıkıntısı sendromunda pozitif ekspirasyon sonu basıncı. N Engi J Med 1982; 307:1381-1384. deCampo T, Civetta JM. Akut solunum yetmezliği olan hastalarda yüksek düzey PEEP'in kısa süreli kesilmesinin etkisi. Crit Care Med 1979; 7:47-49. DURMA BASINCI ÖLÇÜMÜNÜN DOĞRULUĞU Morris AN, Chapman RH, Gardner RM. Pulmoner arter kama basıncının ölçümünde karşılaşılan teknik problemlerin sıklığı. Crit Care Med 1984; 12:164-170. Wilson RF, Beckman B, Tyburski JG, ve diğerleri. Kritik hastalarda pulmoner arter diyastolik ve kama basıncı ilişkileri. Arch Surg 1988; 323:933-936. Henriquez AN, Schrijen FV, Redondo J, ve diğerleri. Kronik akciğer hastalığı olan hastalarda pulmoner arteriyel kama basıncı ve kama anjiyogramlarının lokal varyasyonları. Göğüs 1988; 94:491-495. Morris AN, Chapman RH. Pulmoner kılcal kanın aspirasyonuyla kama basıncının doğrulanması. Crit Care Med 1985; 23:756-759. Nemens EJ, Woods SL. Akut hastalarda pulmoner arter ve pulmoner kılcal kama basınçlarında normal dalgalanmalar. Kalp Akciğer 1982; S:393-398. Johnston WE, Prough DS, Royster RL. Oleik asit kaynaklı akciğer ödemi olan köpeklerde pulmoner arter kama basıncı, sol ventriküler diyastol sonu basıncını yansıtmayabilir. Crit Care Med 1985:33:487-491. İçindekiler Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/11-1.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/11-2.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/12-1.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/12-2.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/12-3.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/12.html 12 Klinik şok sorununa yapısal bir yaklaşım Bu bölüm size şokun tanı ve tedavisine ilişkin analize dayanan basit bir yaklaşımı tanıtacaktır. yalnızca 6 göstergeden (çoğu pulmoner arter kateterizasyonu kullanılarak ölçülür) ve iki aşamada gerçekleştirilir. Bu yaklaşım şoku hipotansiyon veya hipoperfüzyon olarak değil, doku oksijenasyonunun yetersiz olması durumu olarak tanımlar. Bu yaklaşımın nihai amacı dokulara oksijen verilmesi ile dokulardaki metabolizma düzeyi arasında bir uyum sağlamaktır. Kan basıncının ve kan akışının normalleştirilmesi de dikkate alınır, ancak nihai amaç olarak bu dikkate alınmaz. Önerilen yaklaşımımızda kullanılan temel ilkeler Bölüm 1, 2, 9'da ortaya konmuştur ve aynı zamanda çalışmalarda da tartışılmaktadır (bu bölümün sonuna bakınız). Bu kitapta şok sorununa yaklaşırken merkezi bir tema var: Her zaman doku oksijenlenmesinin durumunu açıkça belirlemeye çalışmak. Şok ikincisinde "gizlidir" ve göğüs boşluğundaki organları dinleyerek veya brakiyal arterdeki basıncı ölçerek bunu tespit edemezsiniz. Şok sorununa yeni yaklaşımlar aramak gerekiyor. Teknolojideki hasarı belirlemek için yaygın olarak kullanılan "kara kutu" yaklaşımı, bize göre insan vücudundaki karmaşık patolojik süreçlerin incelenmesine uygulanabilir. GENEL GÖRÜŞLER Önerdiğimiz yaklaşım, iki grup halinde sunulabilecek bir dizi göstergenin analizine dayanmaktadır: “basınç/kan akışı” ve “oksijen taşınması”. “Basınç/kan akışı” grubunun göstergeleri: 1. Pulmoner kılcal damarlardaki kama basıncı (PCP); 2. Kardiyak çıkış (CO); 3. Toplam periferik vasküler direnç (TPVR). “Oksijen taşınması” grubunun göstergeleri: 4. Oksijen dağıtımı (UOg); 5. Oksijen tüketimi (VC^); 6 Kan serumundaki laktat içeriği. 1. Aşama I'de, önde gelen hemodinamik bozuklukları belirlemek ve düzeltmek için bir dizi “basınç/kan akışı” parametresi kullanılır. Böyle bir grupta birleştirilen göstergeler, tedavinin etkinliğinin teşhisi ve değerlendirilmesi için kullanılan, tüm kompleksin karakterize edilebileceği (başka bir deyişle, küçük bir hemodinamik profil, "formül") tanımlanabileceği veya oluşturulabileceği belirli değerlere sahiptir. Bu aşamanın nihai amacı, kan basıncını ve kan akışını (mümkünse) eski haline getirmek ve patolojik sürecin altında yatan nedeni belirlemektir. II. Aşama II'de, başlangıç ​​tedavisinin doku oksijenasyonu üzerindeki etkisi değerlendirilir. Bu aşamanın amacı, dokular tarafından oksijen tüketimi ile içlerindeki metabolizma düzeyi arasında bir yazışma elde etmektir; bunun için kan serumundaki laktat konsantrasyonu gibi bir gösterge kullanılır. VO2'yi düzeltmek için oksijen dağıtımı (gerekirse) değiştirilir. AŞAMA I: ANA HEMODİNAMİK PROFİLLER (“FORMÜLLER”) Basitleştirmek gerekirse, “basınç/kan akışı” gösterge grubundaki her faktörün, örneğin aşağıda gösterildiği gibi, ana şok türlerinden birinde öncü bir rol oynadığına inanıyoruz. . Gösterge Şok türü PKOS'a neden olur Hipovolemik Kan kaybı (daha doğrusu, kanama veya dehidrasyonda olduğu gibi kan hacminde azalma) SV Kardiyojenik Akut miyokard enfarktüsü OPSS Vazojenik Sepsis Bu tür şoklarda PALS, SV ve OPSS arasındaki ilişki gösterilebilir. Her özel durumda bireysel bir yaklaşımın belirlenmesine yardımcı olan küçük hemodinamik profiller olarak adlandırılan PC, CO ve TPSS arasındaki ilişki normal olarak Bölüm 1'de tartışılmaktadır. 3 ana şok tipini karakterize eden küçük hemodinamik profiller Şekil 12'de gösterilmektedir. -1. Şekil 12.1 3 ana şok tipini karakterize eden küçük hemodinamik profiller (“formüller”) HİPOVOLEMİK ŞOK Bununla birlikte, birincil önem ventriküler dolumda bir azalmadır (düşük PCWP), CO'da bir azalmaya yol açar ve bu da CO'da bir azalmaya neden olur. vazokonstriksiyon ve OPSS'de artış. Yukarıdakiler dikkate alındığında, hipovolemik şokun "formülü" şu şekilde olacaktır: düşük PCWP/düşük CO/ yüksek TOP. KARDİYOJENİK ŞOK Bu durumda, önde gelen faktör CO'da keskin bir azalmadır. pulmoner dolaşımda kanın durgunlaşması (yüksek PAWP) ve periferik vazokonstriksiyon (yüksek TOP) ile birlikte. Kardiyojenik şokun “formülü” şu şekildedir: yüksek PKOS/düşük CO2/yüksek TPR. VASOJENİK ŞOK - Bu tip şokun bir özelliği, atardamarların tonunda (düşük OPSS) ve toplardamarlarda değişen derecelerde (düşük PCWP) bir düşüştür. Kardiyak debi genellikle yüksektir ancak değeri önemli ölçüde değişebilir. Vazojenik şokun “formülü” şu şekildedir: düşük PKOS/yüksek CO2/düşük TPR. Venöz tonus değişmezse veya ventrikül sertliği artarsa ​​PVLC değeri normal olabilir. Bu vakalar Bölüm 15'te tartışılmaktadır. Vazojenik şokun ana nedenleri şunlardır: 1. Sepsis/çoklu organ yetmezliği. 2. Ameliyat sonrası durum. 3. Pankreatit. 4. Travma. 5. Akut adrenal yetmezlik. 6. Anafilaksi. HEMODİNAMİK GÖSTERGELERİN KARMAŞIK KOMBİNASYONLARI Belirtilen üç temel hemodinamik gösterge, farklı şekillerde birleştirildiğinde daha karmaşık profiller oluşturabilir. Örneğin “formül” şu şekilde görünebilir: normal PA/düşük CO/yüksek OPSS. Ancak iki ana “formülün” birleşimi olarak sunulabilir: 1) kardiyojenik şok (yüksek PA/düşük CO/yüksek TPR) + 2) hipovolemik şok (düşük PC/düşük CO/yüksek TPR). Yalnızca 27 minör hemodinamik profil vardır (çünkü 3 değişkenin her biri 3 özelliğe daha sahiptir), ancak her biri 3 ana "formül" temelinde yorumlanabilir. KÜÇÜK HEMODİNAMİK PROFİLLERİN YORUMLANMASI (“FORMÜLLER”) Küçük hemodinamik profillerin bilgi yetenekleri Tablo'da gösterilmektedir. 12-1. Öncelikle önde gelen dolaşım bozukluğunun belirlenmesi gerekir. Dolayısıyla, söz konusu durumda, göstergelerin özellikleri, TPVR'nin normal değeri dışında, hipovolemik şokun "formülüne" benzemektedir. Sonuç olarak, ana hemodinamik bozukluklar dolaşımdaki kan hacminde azalma ve düşük vasküler tonus olarak formüle edilebilir. Bu, terapi seçimini belirledi: infüzyon ve periferik vasküler direnci artıran ilaçlar (örneğin dopamin). Dolayısıyla dolaşım bozukluklarının eşlik ettiği ana patolojik süreçlerin her biri küçük bir hemodinamik profile karşılık gelecektir. Masada Bu tür bozuklukların 12-1'i dolaşımdaki kan hacminde ve vazodilatasyonda azalmaydı. * Rus edebiyatında “vazojenik şok” kavramı yer almıyor. Akut adrenal yetmezlik, anafilaktik şok, septik şokun geç evresinde, çoklu organ yetmezliği sendromunda vb. Arteriyel ve venöz damarların tonunda keskin bir düşüş gözlenir. Yerli literatürde “çöküş” kavramı yakındır. vazojenik şok anlamına gelir - öncelikle damar tonunda bir azalma ve ayrıca dolaşımdaki kan hacminde bir azalma ile karakterize edilen, akut olarak gelişen bir damar yetmezliği. Çöküş çoğunlukla ciddi hastalıkların ve patolojik durumların bir komplikasyonu olarak gelişir. (Etiyolojik faktörlere bağlı olarak) bulaşıcı, hipoksemik vardır. pankreas, ortostatik çöküş vb. - Yaklaşık. ed. Tablo 12-1 Küçük hemodinamik profillerin uygulanması Bilgi Örnek Bir profil oluşturuldu Patolojik sürecin tanımı Hedefe yönelik tedavi Olası nedenler Düşük PCWP/düşük CO/normal TPR Hacimsel kan hacminde azalma ve vazodilatasyon PCWP sağlanana kadar hacimsel hacimde artış = 12 mmHg. Gerekirse dopamin Adrenal yetmezlik Sepsis Anafilaksi KAN DOLAŞIMININ NORMALİZASYONU Aşağıdaki şema hemodinamik bozuklukları düzeltmek için hangi terapötik önlemlerin kullanılabileceğini göstermektedir. Bu bölümde bahsedilen ilaçların farmakolojik özellikleri Bölüm 20'de ayrıntılı olarak tartışılmıştır. Basitleştirmek için, ilaçlar ve etkileri oldukça kısa ve basit bir şekilde anlatılacaktır; örneğin, alfa: vazokonstriksiyon (yani α-adrenerjik reseptörlerin uyarılması, vazokonstriktör sağlar) etkisi), (beta: vazodilatasyon ve artan kalp aktivitesi (yani, kan damarlarının beta-adrenerjik reseptörlerinin uyarılması, bunların genişlemesine neden olur ve kalp - kalp kasılmalarının sıklığında ve gücünde bir artış) Durum Tedavisi 1. Düşük veya normal PCWP İnfüzyon tedavisi Sıvılar her zaman vazokonstriktörlere tercih edilir. İnfüzyon tedavisinin amacı PCWP'yi 18-20 mm Hg'ye veya plazmanın kolloid ozmotik basıncına (COP) eşit bir düzeye çıkarmaktır. COP'yi ölçme yöntemleri bu bölümde tartışılmıştır. 23. Bölümün 1. kısmı. 2. Düşük CO a.Yüksek TOP Dobutamin b Normal periferik vasküler direnç Dopamin Seçici (dobutamin (beta1-adrenerjik agonist) gibi beta-agonistler, hipotansiyon olmaksızın düşük kalp debisi için endikedir. Dobutamin, kan basıncını her zaman artırmadığından kardiyojenik şokta daha az değerlidir; ancak periferik vasküler direnci azaltarak kalp debisini önemli ölçüde artırır. Şiddetli arteriyel hipotansiyon vakalarında (bazı alfa-adrenerjik agonistlerle birlikte beta-agonistler, kan basıncını arttırmak için en uygun olanlardır, çünkü kan damarlarının a-adrenerjik reseptörlerinin uyarılması, bunların daralmasına neden olarak OPSS'de bir azalmayı önleyecektir. CO artışına yanıt. 3. Düşük OPSS a. Azaltılmış veya normal CO alfa-, beta-Agonistler b. Yüksek CO alfa-Agonistler* * Maliyeti pahasına sistemik kan basıncını arttırdıklarından mümkünse vazokonstriktörlerin reçete edilmesinden kaçınılmalıdır. arteriollerin spazmı nedeniyle dokulara kan akışının bozulması. Vazokonstriktörlerin uygulanması gerekliyse, şiddetli vazokonstriksiyona neden olabilen seçici alfa-agonistlere göre alfa-, beta-agonistler tercih edilir.Dopamin sıklıkla diğer ilaçlarla kombinasyon halinde kullanılır. ilaçlar ve damar düz kaslarındaki özel dopamin reseptörlerini uyararak bunların genişlemesine neden olur, bu da böbreklerdeki kan akışının korunmasına yardımcı olur.Şok sırasında kan dolaşımını önemli ölçüde etkileyen ilaç cephaneliğinin küçük olduğunu belirtmek gerekir. Temel olarak kendinizi aşağıda listelenen ilaçlarla sınırlamanız gerekir. Beklenen etki İlaçlar Beta: kalp aktivitesinde artış Dobutamin alfa, beta ve dopamin reseptörleri: kardiyotonik etki ve renal ve mezenterik damarların genişlemesi Orta dozda dopamin alfa vazokonstriksiyon, kan basıncında artış Büyük dozlarda dopamin Orta dozda dopamin varlığı kardiyotonik aktiviteye sahiptir, bölgesel damarların direnci üzerindeki etkisi ve yüksek belirgin alfa-adrenomimetik özellikleri ile birleştiğinde, onu çok değerli bir anti-şok ilacı haline getirir. Dopaminin etkinliği, birkaç günlük uygulamadan sonra, presinaptik sinir uçlarındaki granüllerden salınan norepinefrinin tükenmesine bağlı olarak azalabilir. Bazı durumlarda norepinefrin, örneğin hızlı bir şekilde vazokonstriktör etki (özellikle septik şokla) elde etme veya kan basıncını artırma ihtiyacı varsa dopaminin yerini alabilir. Kan basıncında keskin bir düşüşle birlikte hemorajik ve kardiyojenik şok durumunda norepinefrinin kullanılamayacağı (dokulara kan akışının bozulması nedeniyle) ve kan basıncını normalleştirmek için infüzyon tedavisinin önerildiği unutulmamalıdır. Ayrıca yukarıda adı geçen ilaçlar metabolizmayı uyararak dokuların enerji ihtiyacını artırırken, enerji temini de tehlikeye girmektedir. RESÜSİtasyon SONRASI YARALANMA Sistemik kan basıncının normale dönmesini takip eden döneme, devam eden iskemi ve ilerleyici organ hasarı eşlik edebilir. Resüsitasyon sonrası üç yaralanma sendromu, doku oksijenasyonunun izlenmesinin önemini göstermek ve şokun II. Aşama tedavisinin uygunluğunu doğrulamak için bu bölümde kısaca sunulmaktadır. YENİLENMEMİŞ ORGAN KAN AKIŞI Kan akışının yeniden sağlanamaması (yeniden akış olmaması) olgusu, iskemik felç için resüsitasyon önlemleri sonrasında kalıcı hipoperfüzyon ile karakterize edilir. Bu fenomenin, vazokonstriksiyonun neden olduğu iskemi sırasında vasküler düz kasta kalsiyum iyonlarının birikmesinden kaynaklandığına inanılmaktadır ve bu durum, resüsitasyondan sonra birkaç saat devam etmektedir. Beynin damarları ve iç organlar, hastalığın sonucunu önemli ölçüde etkileyen bu sürece özellikle duyarlıdır. İç organların, özellikle de gastrointestinal sistemin iskemisi, bağırsak duvarının mukozal bariyerini bozabilir, bu da bağırsak mikroflorasının bağırsak duvarı yoluyla sistemik dolaşıma girmesini mümkün kılar (translokasyon fenomeni). Kalıcı serebral iskemi, kalıcı nörolojik defisitlere neden olur ve bu, kalp durması olan hastaların resüsitasyonundan sonra serebral disfonksiyonun baskınlığını açıklayabilir [b]. Uzun vadede, kan akışının yeniden sağlanamaması olgusu klinik olarak çoklu organ yetmezliği sendromu olarak kendini gösterir ve sıklıkla ölüme yol açar. REPERFÜZYON YARALANMASI Reperfüzyon hasarı, kan akışının yeniden sağlanamaması olgusundan farklıdır çünkü bu durumda iskemik felçten sonra kan akışı yeniden sağlanır. Gerçek şu ki, iskemi sırasında toksik maddeler birikir ve kan dolaşımının restorasyonu sırasında bunlar yıkanır ve kan akışıyla vücutta dağıtılarak uzak organlara ulaşır. Bilindiği gibi, serbest radikaller ve diğer reaktif oksijen türleri (süperoksit anyon radikali, hidroksil radikali, hidrojen peroksit ve singlet oksijen) ve ayrıca lipit peroksidasyon ürünleri (LPO), membran geçirgenliğini değiştirerek hücresel düzeyde metabolik değişikliklere neden olabilir. ve doku seviyeleri. (Serbest radikaller, dış yörüngede eşleşmemiş elektronlara sahip olan ve bunun sonucunda yüksek kimyasal reaktiviteye sahip parçacıklardır.) Çoğu LPO ürününün (lipit hidroperoksitler, aldehitler, aldehit asitler, ketonlar) oldukça toksik olduğu ve metabolizmayı bozabileceği unutulmamalıdır. biyolojik zarların yapısından zar içi dikiş ve kopmaların oluşumuna kadar. Bu tür değişiklikler, membranların fizikokimyasal özelliklerini ve her şeyden önce geçirgenliğini önemli ölçüde bozar. LPO ürünleri, sülfhidril gruplarını bloke ederek membran enzimlerinin aktivitesini inhibe eder ve sodyum-potasyum pompasının çalışmasını baskılayarak membran geçirgenlik bozukluklarını ağırlaştırır. Artış olduğu belirlendi

İsim: Yoğun terapi. 3. baskı
Paul L. Marino
Yayınlandığı yıl: 2012
Boyut: 243,35MB
Biçim: pdf
Dil: Rusça

Paul L. Marino'nun editörlüğünü yaptığı Yoğun Bakım kitabı, yoğun tedavi gerektiren temel bir terapi sürecini inceliyor. Ünlü kitabın üçüncü baskısı, patogenez ve klinik tabloya ilişkin modern verilerin yanı sıra çeşitli nosolojilerin tanı ve yoğun tedavi yöntemlerini içermektedir. Anestezist-resüsitatörün konumundan klinik anesteziyolojinin ana konuları, kritik hastalara bakım sağlarken enfeksiyonun önlenmesinin ilkeleri sunulmaktadır. Klinik ve laboratuvar verilerinin izlenmesi ve yorumlanması konuları ele alınmaktadır. İnfüzyon tedavisinin güncel sorunları özetlenmektedir. Kardiyoloji ve nörolojideki kritik durumlar daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. cerrahi, göğüs hastalıkları vb. Yapay havalandırma, transfüzyon tedavisi ve akut zehirlenme taktikleri konuları ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Anestezi uzmanları ve resüsitatörler için.

İsim: Yoğun bakım ünitesinde ultrason
Killu K., Dalczewski S., Koba V
Yayınlandığı yıl: 2016
Boyut: 26,7MB
Biçim: pdf
Dil: Rusça
Tanım: Keith Kilu ve arkadaşları tarafından düzenlenen Yoğun Bakım Ünitesinde Ultrason adlı pratik bir kılavuz, kritik hastalarda ultrason kullanımındaki güncel sorunları ele alıyor... Kitabı ücretsiz indirin

İsim: Genel ve özel anesteziyoloji. Ses seviyesi 1
Shchegolev A.V.
Yayınlandığı yıl: 2018
Boyut: 32,71 MB
Biçim: pdf
Dil: Rusça
Tanım: A.V. Shchegolev'in editörlüğünü yaptığı “Genel ve Özel Anesteziyoloji” ders kitabı, genel anestezi uygulama konularını modern uluslararası veriler perspektifinden inceliyor. Rehberin ilk cildinde... Kitabı ücretsiz indirin

İsim: Yenidoğan yoğun bakım
Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V.
Yayınlandığı yıl: 2013
Boyut: 41,39 MB
Biçim: pdf
Dil: Rusça
Tanım: Aleksandrovich Yu.S. ve diğerleri tarafından düzenlenen "Yenidoğanların Yoğun Bakımı" pratik kılavuzu, yeni dönemin çocukların yoğun bakım ilkelerine ilişkin modern, ilgili bilgileri inceliyor... Kitabı ücretsiz indirin

İsim: Pediatrik onkoloji kliniğinde genel anestezi
Saltanov A.I., Matinyan N.V.
Yayınlandığı yıl: 2016
Boyut: 0,81MB
Biçim: pdf
Dil: Rusça
Tanım: A.I. tarafından düzenlenen "Pediatrik onkoloji kliniğinde genel anestezi" kitabı. Saltanova ve ark., pediatrik onkolojinin özelliklerini, genel dengeli anestezinin ilkelerini, bileşenlerini ve ayrıca... Kitabı ücretsiz indirin

İsim: Anesteziyolojide kritik durumlarda eylem algoritmaları. 3. baskı
Mc Cormick B.
Yayınlandığı yıl: 2018
Boyut: 27,36 MB
Biçim: pdf
Dil: Rusça
Tanım: Pratik kılavuz "Anesteziyolojide kritik durumlarda eylem algoritmaları" ed., McCormick B., Rusça konuşan nüfus için uyarlanmış bir kılavuzda ed., Nedashkovsky E.V.,... Kitabı ücretsiz indirin

İsim: Anesteziyolojide kritik durumlar
Borshchoff D.S.
Yayınlandığı yıl: 2017
Boyut: 36,27MB
Biçim: pdf
Dil: Rusça
Tanım:"Anesteziyolojide kritik durumlar" adlı pratik kılavuz, Borshchoff D.S., bir anestezi uzmanı-resüsitatörün uygulamasında kritik olan klinik durumları inceliyor.... Kitabı ücretsiz indirin

İsim:Çocuklarda anesteziyoloji, resüsitasyon ve yoğun bakım
Stepanenko S.M.
Yayınlandığı yıl: 2016
Boyut: 46,62MB
Biçim: pdf
Dil: Rusça
Tanım: Stepanenko S.M.'nin editörlüğünü yaptığı "Çocuklarda anesteziyoloji, resüsitasyon ve yoğun bakım" ders kitabı, çocuklarda yoğun bakım, anesteziyoloji ve resüsitasyonun temel konularını inceliyor... Kitabı ücretsiz indirin

İsim: Ambulans ve acil bakım. Resüsitasyonun genel sorunları
Gekkieva M.S.
Yayınlandığı yıl: 2018
Boyut: 2,3 MB
Biçim: pdf
Dil: Rusça
Tanım: A.D. Gekkieva'nın editörlüğünü yaptığı "Ambulans ve acil bakım. Resüsitasyonla ilgili genel konular" ders kitabı, modern standartlar bağlamında, ölümcül yaraların gelişiminde bir doktorun eylemlerinin algoritmasını inceliyor...