Этика и деонтология в педиатрии и неонатологии. Особенности деонтологии в работе медицинских работников с детьми и их родственниками

ГЛАВА 5 ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА ПРИ УХОДЕ ЗА ДЕТЬМИ

ГЛАВА 5 ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА ПРИ УХОДЕ ЗА ДЕТЬМИ

Уход за больным ребенком является составной частью лечебного процесса и призван обеспечить не только высокую эффективность комплекса терапевтических воздействий, но и, прежде всего, полное выздоровление больного. В стационаре уход за ребенком осуществляется как медицинскими работниками (врач, медицинская сестра), так и родственниками больного. Продолжительность контактов медицинских работников с больным ребенком и ближайшими родственниками может быть различной. Эти контакты иногда продолжаются многие недели или месяцы (и даже годы). Подобные обстоятельства обусловливают строгое соблюдение этико-деонтологических принципов во взаимоотношениях медицинских работников, а также медицинских работников с больными детьми и их родственниками.

Медицинская этика, являющаяся составной частью этики, рассматривает гуманистические, нравственные начала в деятельности медицинских работников. Слово «этика» произошло от греческого ethos - обычай. Именно нормы, правила и обычаи регулируют поведение и взаимоотношения людей в обществе. На этой основе сформулированы наиболее обобщенные понятия морали или этической категории для медицинских работников: долг, честь, достоинство, совесть, счастье.

Принципы медицинской этики должны соблюдаться медиками в их повседневной деятельности.

Долг медицинского работника - оказать помощь больному на самом высоком профессиональном уровне и никогда и ни под каким предлогом не участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья людей.

В круг вопросов медицинской этики входят и проблемы, от успешного решения которых зависят жизнь и здоровье не только ныне живущих, но и будущих поколений. К ним относятся борьба за мир, борьба против создания и накопления средств массового уничтожения, охрана окружающей среды.

Для медицинской сестры долг заключается прежде всего в четком выполнении всех возложенных на нее обязанностей по уходу за боль-

ными детьми, одно из главных - назначения врача: режим, диета, инъекции, раздача лекарственных средств, измерение температуры тела и т.д.

Выполнение врачебных распоряжений будет более эффективным, если медицинская или младшая медицинская сестра работает не формально, а, повинуясь внутреннему стремлению помочь больному, облегчит его страдания, ускорит выздоровление. Все это требует самодисциплины, постоянного совершенствования профессионального мастерства и пополнения знаний.

Немаловажное значение при этом имеет личность медицинской сестры. Если медицинский работник является квалифицированным специалистом, профессионально выполняет свои обязанности, но не умеет наладить контакт с больными, то его действия не принесут должного лечебного эффекта. Проявление заботы, внимания, вежливое и ласковое обращение, добрая улыбка также являются элементами долга, так как помогают ребенку адаптироваться в новой обстановке.

От понятия долга неотделимы понятия чести и достоинства, выражающиеся в соответствующем самосознании личности, т.е. в стремлении медицинского работника поддерживать свою репутацию, добрую славу; понимание общественной значимости своей профессии, профессиональная гордость, желание повышать квалификацию и качество работы.

Понятие «совесть» в отличие от других категорий медицинской этики включает в себя нравственное самосознание человека, ответственность за свое поведение. Совесть теснейшим образом сочетается с такими моральными ценностями, как честность и правдивость, справедливость, уважение прав других людей, выполнение своих профессиональных обязанностей. Понятие «счастье» подразумевает философско-этический ответ на вопрос о смысле жизни, а понятие о счастливой жизни неотделимо от понятия здоровья. Медицинский работник должен видеть высокий смысл своей работы в оказании помощи больным, чувствовать и получать удовлетворение от своей работы.

Медицинская деонтология (от греч. deontos - должное, надлежащее) - совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей. Она входит в раздел медицинской этики, поскольку последняя охватывает более широкий круг вопросов. Деонтология изучает принципы поведения медицинского персонала, направленные

на максимальное повышение эффективности лечения, устранение неблагоприятных факторов в медицинской деятельности и вредных последствий неполноценной медицинской работы.

Согласно Международному кодексу врачебной деонтологии, выделяют два стратегических требования к врачу и среднему медицинскому работнику: 1) знание и 2) доброжелательное отношение к людям.

Взаимоотношения медицинских работников. В условиях стационара взаимоотношения медицинских работников имеет особое значение. Любое нарушение этики взаимоотношений медицинских работников, невыполнение ими профессиональных обязанностей сказывается на эффективности лечебного процесса. Недопустимо выяснение отношений между медицинскими работниками любых должностей в присутствии больных детей или их родственников. Замечание младшему по должности должно быть сделано тактично. Необходимо соблюдать субординацию в отношениях между медицинскими работниками, т.е. подчинение младшего по должности работника более старшему: младшая медицинская сестра - постовая медицинская сестра - процедурная сестра - старшая медицинская сестра - врач - заведующий отделением.

Медицинские работники не должны вести разговоры на профессиональные темы при больных детях. Важно учитывать, что некоторые отличаются мнительностью, легковнушаемы и у них могут развиться ятрогении, т.е. заболевания, спровоцированные действием медицинского работника и относящиеся к психопатиям.

Отношение к детям. К детям любого возраста отношение должно быть ровным, доброжелательным. Это правило необходимо соблюдать с первых дней пребывания в больнице. Помните, что дети бурно реагируют на ваш приход в группу (палату); после того как вы уйдете, постоянному медицинскому персоналу бывает трудно их успокоить.

Медицинские работники, непосредственно находящиеся среди детей, всегда должны учитывать психологические особенности больных, их переживания, чувства. Дети старшего возраста, особенно девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в стационаре нередко замыкаются, «уходят в себя». Для лучшего понимания состояния детей важно, помимо выяснения индивидуальных психологических особенностей ребенка, знать обстановку в семье, социальное и должностное положение родителей. Все это необходимо для организации правильного ухода за больным ребенком в стационаре и эффективного его лечения.

При общении с больными медицинская сестра испытывает эмоциональное напряжение, иногда вызванное неправильным поведением детей, их капризами, необоснованными требованиями родителей и т.п. В этих случаях медицинская сестра, как и любой медицинский работник, должна сохранять спокойствие, не поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.

Недопустимо разделение детей на «хороших» и «плохих», а тем более выделять «любимчиков».

Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на больного положительное влияние.

Большое значение при общении с ребенком имеет чуткость, т.е. стремление понять его переживания. Терпеливая беседа с ребенком позволяет выявить личностные особенности, доминирующее переживание, помогает в постановке диагноза. Нужно не только формально выслушать жалобы больного ребенка, но и проявить теплое участие, соответственно реагируя на услышанное. Больной успокаивается, видя отношение медицинского работника, а последний получает дополнительную информацию о ребенке. Напротив, резкий или фамильярный тон в разговоре создает препятствие для установления нормальных взаимоотношений больного и медицинской сестры. Всегда помните слова выдающегося врача XIX в. М.Я. Мудрова о том, что во время обследования больной сам исследует медицинского работника. Вот почему поверхностный расспрос, недостаточное внимание ко вновь поступившему в отделение ребенку могут вызвать недоверие, повышенную тревожность и настороженность у детей, особенно воспитывающихся в семье и не посещающих детские учреждения.

Взаимоотношения медицинских работников с родителями и близкими больного ребенка. Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. Мать тяжелобольного в той или иной степени психически травмирована, и ее реакции могут быть неадекватными. Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников. Особое внимание должно уделяться матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в стационаре. Важно не только успокоить женщину словами участия, но и создать ей необходимые условия для

полноценного отдыха, питания, убедить ее, что ребенок получает правильное лечение и находится в «хороших руках». Мать должна понимать важность и правильность назначенных врачом и выполняемых медицинской сестрой манипуляций, процедур и т.п. При необходимости обучают родителей (мать) выполнению отдельных манипуляций, например инъекций, ингаляций и др.

Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарны им за их нелегкий труд. Однако встречаются и «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и сохранять внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.

Большого такта требует беседа медицинской сестры с родителями и близкими больного ребенка в дни посещений и приема передач. Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. Особые трудности могут возникнуть, когда родители пытаются узнать диагноз заболевания ребенка, уточнить правильность проводимого лечения, назначения процедур. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции. Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением.

Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины.

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинская сестра должна называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не употреблять такие слова, как «мамаша» и «папаша».

Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях тесные и частые. Правильная тактика общения среднего медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает

должное психологическое равновесие в межличностных взаимоотношениях медицинский работник - больной ребенок - его родители.

Тактика поведения медицинского работника. Уход за ребенком, помимо профессиональной подготовки, требует от медицинского работника большого терпения и любви к детям. Важно иметь представление о степени соответствия психического и физического развития ребенка, знать его личностные качества. Часто болеющие дети уже с раннего возраста выглядят более инфантильными, чем их здоровые сверстники.

Следует помнить, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают страх боли, боязнь белых халатов, одиночества и т.п. В связи с этим у таких детей часто развиваются невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание и т.п.). Медицинская сестра должна помочь ребенку преодолеть страх. Необходимо в доверительной беседе с ребенком выяснить причины того или иного страха, рассеять его, ободрить больного, особенно перед манипуляциями (инъекциями, процедурами). Желательно взятие крови из вены, выполнение инъекций и т.п. проводить одновременно недавно поступившим детям и находящимся в стационаре длительное время. Дети в этих случаях, как правило, намного легче переносят незнакомые им манипуляции.

Медицинский работник должен уметь компенсировать детям отсутствие родителей и близких. Особенно плохо переносят разлуку с родителями дети до 5 лет. Однако даже болезненно переживающие временный отрыв от родителей дети довольно быстро привыкают к новой обстановке, успокаиваются. В этой связи частые посещения родителей в первые дни госпитализации могут травмировать психику ребенка. Целесообразно в период адаптации (3-5 дней) не допускать частых визитов родителей, если родители не могут находиться с ребенком постоянно. По окончании этого периода, если родители или близкие родственники в силу каких-то причин не могут регулярно посещать больного ребенка, медицинская сестра должна порекомендовать им чаще присылать письма, носить передачи, чтобы ребенок чувствовал заботу и внимание.

Медицинскому работнику принадлежит ведущая роль в создании благоприятной психологической обстановки в лечебном учреждении, напоминающей ребенку домашнюю обстановку (организация игр, просмотр телевизионных передач и т.д.). Прогулки на свежем воздухе сближают детей, а внимание и теплое отношение медицинской сестры обеспечивают адаптацию больных детей к новым условиям.

Следует поддерживать в коллективе лечебного учреждения доброжелательность, единство стиля и слаженность в работе, что помогает обеспечивать высокий уровень ухода и лечения детей. В коллективе каждый работник имеет свой круг обязанностей. Так, для постовой медицинской сестры обязательны строгое соблюдение распорядка дня и выполнение назначений врача, для младшей медицинской сестры - поддержание чистоты в палатах и опрятного вида детей. Медицинская сестра, находясь среди детей и наблюдая за их поведением и реакциями, должна видеть индивидуальные особенности детей, характер взаимоотношений и т.д. Такая медицинская сестра является хорошим помощником лечащего врача, так как она способствует созданию здоровой психологической атмосферы лечебного учреждения.

Соблюдение этических принципов и норм медицинской деонтологии является обязательным и не зависит от места работы и должности медицинского работника. Нормой поведения медицинского работника является также бережное отношение к общественному достоянию, дружелюбие, чувство коллегиальности, соблюдение дисциплины, добросовестное отношение к труду. Нужно проявлять сдержанность и тактичность, быть взаимно вежливыми.

Очень важно уметь держать себя среди больных и коллег, вести беседу соответственно обстановке и т.п. Любой работающий в лечебно-профилактическом учреждении должен иметь опрятный вид, следить за чистотой своего тела, одежды, обуви, избегать украшений, излишней косметики. Рабочая одежда (халат, колпак или косынка, сменная обувь) всегда должна находиться в образцовой чистоте и порядке, быть установленной формы, принятой в данном учреждении.

Большой вред здоровью малыша наносит курение. «Пассивное» курение, которому подвергается малыш, отрицательно сказывается на его здоровье и развитии. Поэтому в детских лечебно-профилактических учреждениях курение запрещено. К этическим нормам поведения относится также форма приветствия друг друга. К старшим товарищам по работе обращаются только по имени и отчеству.

Этико-деонтологические особенности работы в различных лечебно-профилактических учреждениях. У медицинских работников детских поликлиник контакт с детьми носит долговременный характер, в связи с чем появляется возможность планировать и распределять работу по оказанию медицинской помощи детям на достаточно продолжительное время. Главный раздел работы медицинской сестры в детской

поликлинике - профилактика. В больнице большее внимание уделяют диагностике, лечению и реабилитации.

Во время патронажей на дому медицинская сестра обучает родителей правилам ухода за грудным ребенком, вскармливания, проводит беседы о необходимости профилактических прививок и т.д. Обычный человеческий контакт и профессиональные знания позволят быстро и правильно решать все проблемы, возникающие при уходе за ребенком.

Когда ребенок в амбулаторных условиях получает курсовое лечение (инъекции лекарственных средств, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, водолечение и др.), появляется возможность воздействия на детей с помощью деонтологических приемов. В последние годы во многих поликлиниках организуются стационары одного дня, позволяющие осуществлять лечение больному в полном объеме: регулярно принимать диетическое питание и лекарственные средства, выполнять необходимые лечебные процедуры и т.п. Медицинская сестра, занимая срединное положение в медицинской иерархии, участвует в коллективных лечебных действиях. Закрепить лечебный успех помогают ее душевная чуткость, воспитанность, деликатность.

Иная ситуация возникает, когда ребенок при подозрении на то или иное заболевание, требующее стационарного обследования и лечения, госпитализируется. Это происходит или в плановом, или в экстренном порядке по неотложной или скорой помощи. На этапе госпитализации у медицинского работника относительно мало возможностей для воздействия на больного ребенка и его родителей или близких. Но требуется проявить максимум такта, чтобы укрепить мнение родителей в необходимости госпитализации и обследования больного ребенка.

Более разнообразны взаимоотношения медицинского работника и ребенка в больнице, при этом нужно учитывать профиль стационарного отделения. Наиболее распространенными являются педиатрические отделения, где лечатся дети с заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек, органов пищеварения и др. Для большинства заболеваний внутренних органов характерно длительное, хроническое течение, что требует продолжительного лечения и соответственно контакта между больным ребенком, его родителями и медицинскими работниками.

Длительный отрыв от семьи и привычной школьной обстановки у детей старших возрастов может вызывать различные психо-

генные реакции. Это усугубляет течение основного заболевания и создает неблагоприятный психологический фон. Нервно-психические нарушения легко развиваются у детей с тревожно-мнительной настроенностью, особенно в пре- и пубертатном возрастах.

Помимо основного соматического заболевания, обусловливающего разнообразные жалобы, таким детям свойственны неврозоподобные черты поведения: быстрая утомляемость, смена настроения, нередко беспричинно возникающего, плохой сон, головная боль, сердцебиение, необоснованная тревога и т.п. Подобные жалобы наблюдаются у детей с синдромом вегетативной дистонии, болезнями органов пищеварения. Дети, главным образом девочки, «уходят в болезнь». Они длительное время предъявляют жалобы на боли в животе или диспепсические расстройства (тошнота, изжога), хотя объективных данных, свидетельствующих об обострении основного заболевания, нет. Эти больные особенно требуют внимания со стороны медицинских работников, которые должны умело использовать любое психотерапевтическое воздействие.

Следует считаться с характером основного заболевания. Например, у детей с повышенной кровоточивостью (тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия) могут легко возникать внутренние и наружные кровоизлияния - в кожу, суставы. Таким больным детям, особенно дошкольного возраста, необходимо постоянное внимание взрослых (мать, бабушка). Дети отличаются непоседливостью, чрезвычайно подвижны. Отсюда высокая возможность травматизации во время игр со сверстниками, при «обычных» ситуациях.

В хирургических отделениях также существуют свои особенности работы с больными. После перенесенного оперативного вмешательства ребенок находится сначала в реанимационном, а затем в хирургическом отделении.

Строгий постельный режим сказывается на самочувствии и настроении детей, особенно младшего возраста. У них возникает повышенная капризность, раздражительность и беспокойство, немотивированное чувство страха. Преодоление этого во многом зависит от постоянного доброжелательного внимания медицинских работников, их профессионального опыта, позволяющего своевременно, на фоне субъективных жалоб, распознать признаки ухудшения состояния больного ребенка. Особого ухода требуют дети, вынужденные неделями и даже месяцами находитьсявпостели (дети стравмами, ортопедическимизаболеваниями и др.). Создание соответствующих условий в отделении, а главное -

индивидуальный подход к каждому больному позволяют лучше преодолевать негативные последствия длительной обездвиженности и способствуют более быстрому выздоровлению. Обязательны ежедневная лечебная физкультура и курсы аппаратной физиотерапии.

Свои особенности имеет работа с детьми, госпитализированными в глазное и оториноларингологическое отделения. Снижение или даже временная утрата зрения и слуха крайне неблагоприятно переносится ребенком и подвергает его опасности возникновения травм, несчастных случаев и т.п. Медицинскому персоналу, работающему с такими детьми, помимо высокого профессионализма и постоянного внимания, должно быть присуще желание и способность понимать психологическое состояние больных.

В еще большей степени сопереживать больному ребенку, соблюдать особый такт в общении с ним обязаны медицинские работники в таких специализированных отделениях, где лечатся дети с новообразованиями, включая острый лейкоз, тяжелыми иммунодефицитными заболеваниями.

Весь медицинский персонал при работе с детьми в инфекционном отделении должен строго следовать этико-деонтологическим принципам. Возможность заразиться от больного и риск возникновения внутрибольничных инфекций обусловливают необходимость проведения комплекса профилактических мероприятий. Особое внимание обращается на содержание больного в отделении, так как многие заболевания требуют пребывания ребенка в боксе. Медицинский персонал должен не только неукоснительно соблюдать правила личной гигиены в процессе ухода, выполнять в полном объеме медицинские процедуры, проводить весь комплекс дезинфекционных мероприятий, но и осуществлять динамичное наблюдение за больными, принимая во внимание их нервно-психическое состояние в связи с полной изоляцией.

Лечебно-охранительный режим в детском учреждении. В нашей стране благодаря работам И.П. Павлова утвердился один из принципов организации лечения - так называемый лечебно-охранительный режим. По существу, это создание оптимальных условий пребывания больных в стационаре. Элементами лечебно-охранительного режима являются: устранение всех неблагоприятных факторов обстановки, обеспечение больным необходимых условий для сна, отдыха, приема пищи, четкое соблюдение правил внутреннего распорядка, борьба с болью, страхом изоляции, боязнью лечебно-диагностических процедур, отвлечение

ребенка от ухода в болезнь, строгое соблюдение психотерапевтических принципов общения медицинского персонала с больным.

Воздействие лечебно-охранительного режима на ребенка начинается уже при поступлении в стационар.

Большое влияние на детей оказывают общий вид больницы, ее расположение, ухоженность территории, где должно быть предусмотрено место для прогулок и игр. Исключительное значение имеет контакт медицинских работников с ребенком в приемном отделении. Помимо хорошей организации труда в этом отделении больницы, от медицинского персонала требуются доброжелательность, чуткое внимание к любому больному и его родителям, оперативность при оказании первой медицинской помощи.

Благоприятное влияние на психику больного оказывают внешний вид и хорошее санитарное состояние помещений приемного отделения, коридоров, палат, столовых, санитарных узлов, игровых комнат и пр. Уборка этих и других помещений больницы должна проводиться в строго регламентированное внутренним распорядком время.

При поступлении ребенка в отделение медицинские работники обязаны проявлять внимание, оперативность в размещении больного, профессионализм, что нередко позволяет избежать осложнений заболевания или исключить нежелательные контакты с другими детьми. Важен принцип рационального размещения больных с учетом их психологической совместимости. Значение имеют возрастные различия, поскольку дети старших возрастов (11-14 лет) благотворно влияют на дошкольников, стремящихся подражать старшим.

В осуществлении лечебно-охранительного режима велика роль правильной организации питания, включая передачи разрешенных продуктов. Вкусная и разнообразная пища, свежие овощи и фрукты, хорошая сервировка стола, благоприятная обстановка при приеме пищи - вот далеко не полный перечень составных лечебного питания в больнице.

Не следует забывать о возможности влияния таких психотравмирующих факторов, как диагностические (взятие крови, эндоскопия) и лечебные (пункция) процедуры.

Врачебная тайна. Медицинский работник не имеет права разглашать сведения о больном, полученные во время обследования, лечения и наблюдения. Не следует вслух высказывать мнение о состоянии больного, возможном прогнозе заболевания, давать оценку применяющемуся лечению и т.п. Особое значение в сохранении врачеб-

ной тайны имеет правильное хранение медицинской документации. Ни один из документов не должен быть источником разглашения врачебной (медицинской) тайны.

Юридическая ответственность. Медицинский персонал несет не только моральную ответственность за охрану здоровья больных и выполнение своих обязанностей. Российское законодательство предусматривает юридическую ответственность врачей и медицинских сестер в следующих случаях:

1)небрежное отношение к своим обязанностям, повлекшее за собой ухудшение состояния здоровья больного, рассматривается как преступная халатность;

2)нарушение санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил, если эти нарушения повлекли или могли повлечь распространение эпидемических и других заразных заболеваний, рассматривается как преступление против здоровья населения;

3)грубое нарушение техники манипуляций, повлекшее за собой смерть больного, рассматривается как непредумышленное убийство;

4)хищение лекарственных препаратов и инвентаря рассматривается как хищение государственной или иной собственности;

5)хищение наркотических анальгетиков рассматривается как особо опасное преступление;

6)неоказание больному помощи лицом, обязанным ее оказать, если в результате этого наступили тяжелые последствия (смерть, тяжелое состояние), рассматривается как уголовное преступление.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Что такое медицинская этика?

2.В чем заключается этический долг медицинского работника?

Общий уход за детьми: Запруднов А. М., Григорьев К. И. учебн. пособие. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. 2009. - 416 с. : ил.

«Каждый врач должен сам выработать для себя представление о врачевании, которое в сущности есть умение разместить себя, пациента, науку и культуру во времени и пространстве
А. Ф. Билибин
Этика (от греч. ethos - обычай, характер) - система норм нравственного поведения людей, их обязанностей по отношению друг к другу, к обществу, Родине на основе общечеловеческих представлений о добре и зле; а также - философское учение о морали, нравственности, как одной из форм идеологии, о ее сущности, законах исторического развития и роли в общественной жизни.
Медицинская этика рассматривает всю совокупность моральных критериев, которыми руководствуется работник здравоохранения в повседневной работе, направленной на удовлетворение потребностей общества и каждого человека в сохранении и укреплении состояния здоровья или возвращении его при болезни.
Медицинская деонтология (от греч. deon, deontos - должное, надлежащее; logos - учение) - совокупность этических норм при выполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей, а также принципов поведения, профессиональных приемов психологического общения с обратившимся к врачу здоровым или больным человеком. Таким образом, деонтология - составная часть медицинской этики, и если этика - методологическое, то деонтология - методическое понятие. Если медицинская этика не несет в себе специфики отдельной врачебной специальности, то медицинская деонтология имеет прикладной характер, обусловленный той или иной медицинской профессией, то есть различают деонтологию акушера-гинеколога, педиатра, терапевта, эндокринолога, андролога, хирурга, судебного медика, онколога, рентгенолога, венеролога и т. д. Деонтологические принципы работы врача выработались веками работавшими до нас поколениями врачей, и знание этих принципов - одно из необ- ходимых условий успешного врачевания. Эти принципы касаются взаимоотношений: врач и больной, врач и родственники больного, врач и коллеги, врач и медицинская сестра, врач и общество, врачебная тайна, деонтология медицинской документации, деонтология научных исследований неприменения новейших научных сведений, део]ртрэдр;(^ де
онтология работы медицинских учреждений. Деонтология не столько изучается студентами как отдельная дисциплина, сколько усваивается во время ЯСего хода учебы в институте, общения с учителями, врачами, пациентами и в дальнейшем всей повседневной врачебной жизнью. Опыт предшествующих поколений врачей, заложенный в принципах медицинской этики и деонтологии, должен срабатывать в повседневной практике еще до того, как врач начинает рассматривать данный конкретный случай заболевания, что поможет и пдциенту, и врачу, то есть он должен, как бы подсознательно, действовать еще до того, как вступает в действие рассудок.
. Несомненно, что медицинская этика, имея свою специфику, в то же время базируется на принципах общечеловеческой этики как методологии «защиты Человека от человека» и осознании человеком целей его жизни.
А. С. Пушкин писал, что умение проявить себя в природном существе есть цризнак совершенства. Каково же природное существо человека? На этот воп- щ на протяжении истории человечества ученые и философы не смогли дать общепризнанного ответа. В последние десятилетия особенно популярна пара- дИїдеа, - «права человека». При, этом акцент делается прежде всего на правах человека, получаемых от общества... В нашей стране эта парадигма антропоцентризма, эгоцентризма стала доминировать, наряду с парадигмой рыночной экономики, после распада социалистического государства - СССР. Однако тысячелетняя история христианства в России привела к несколько иной расстановке акцентов.
Христианская православная этика. Митрополит Санкт-Петербургский и Ладожский Иоанн писал: «Русское общество, всегда стремившееся настроить CBoq бытие в унисон, с требованиями христианского мировоззрения, от века строилось на воспитании в человеке прежде всего осознания своих религиоз- гражданских и семейных обязанностей. Горький опыт междоусобных распрей крепко-накрепко выучйл наших предков: акцент на "права" неизбежно порождает упреки в их несоблюдении, взаимные претензии, обиды и склоки, благородная, на первый взгляд, идея абсолютизации "прав" питает гордыню, Высокоумие и тщеславие, ведет к обособлению, разделению, противопоставлению интересов и, в конечном счете, к сословной и классовой вражде, к войне "всех против всех", по живому рассекающей народное тело» («Самодержавие Духа», СПб, 1996, с. 344). Означает ли сказанное игнорирование прав человека? Нет, конечно, нет. В «Евангелии от Матфея» читаем: «Иисус сказал ему: ¦"Возлюби Господа Бога своего всем сердцем твоим, и всей душой твоею, и всем разумением твоим". Сия есть первая и наибольшая заповедь; вторая же подобная ей: "Возлюби ближнего твоего, как самого себя". На сих двух заповедях утверждается весь закон и пророки» (Мтф. 22: 37-40).
Напомним основные заповеди Ветхого Завета. «Не делай себе кумира. Почитай отца твоего и мать твою, чтобы продлились дни твои на земле... Не убивай. Не прелюбодействуй. Не кради. Не произноси ложного свидетельства на ближнего твоего. Не желай дома ближнего твоего; не желай жены ближнего твЬего, НИ раба его, НИ рабыни его* ни вола его, ни осла его, ничего, что у ближнего твоего» (Исх., 20: 4-17), а также Нового Завета, сказанные Иисусом Христом в Нагорной проповеди: «Не судите, да не судимы будете; Ибо каким судом судите, таким будете судимы; и какою мерою мерите, такою и вам будут мерить. И что ты смотришь на сучок в глазе брата своего, а бревна в твоем глазе не чувствуешь? Или, как скажешь брату твоему: "дай, я выну сучок из глаза твоего"; а вот, в твоем глазе бревно? Лицемер! вынь прежде бревно из твоего глаза, и тогда увидишь, как вынуть сучок из глада брата твоего... Итак, во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними...» (Мтф., 7:1-5, 12). Из прочитанного понятно, что ни о каком игнорировании прав человека здесь и речи нет, все как раз наоборот.
«Человек сам по себе - микрокосм, малый мир, отражающий в своей таинственной глубине все многообразие вселенной... Две силы действуют в сердце человеческом. Сила первая - Закон Божий, незримо начертанный всемогущим перстом Его на скрижалях нашей души. Совесть - вот неусыпный страж и глашатай этого Закона. Сила вторая - мятежные порывы разруши-тельных страстей: гордыни и властолюбия, тщеславия и алчности, похоти и злобы, зависти и лицемерия. Каждая из двух сил свидетельствует о себе приличным ей образом, пытаясь склонить на свою сторону нашу свободную волю. Здесь - место брани духовной. Здесь решается индивидуальная человеческая судьба и определяется ход мировой истории» - Митрополит Иоанн (Сны- чев), «Русский узел».
Итак, одним из основных догматов христианства является «возлюби ближнего (сак самого себя». Легче любить человечество, чем конкретного человека. М.,Ю. Лермонтов писал о Демоне: «И презирал он человека, хоть человечество любил». Мы все хотим, чтобы окружающие не обращали внимания на наши недостатки, замечая и ценя главное, что в нас есть; но обратная реакция достаточно непроста - видеть прежде всего в окружающем не его недостатки, а достоинства.
«Три добродетели, необходимые христианину для вечной жизни, для спасения: Вера, Надежда, Любовь. Семь грехов смертных для христианина: Гордость. Сребролюбие. Блуд. Гнев. Чревоугодие. Зависть. Уныние. Им же противостоят. Смирение. Нелюбостяжание. Целомудрие. Кроткость. Воздержание. Доброжелательство. Упование» («Молитвослов»). Не случайно идея «культа прав человека» родилась в странах католического мира, ибо если православие зиж-дется на воспитании в человеке радости отдавать, то католичество - на уважении права любого человека получать. Согласно православию дар Божий - получать больше удовлетворения даря, оделяя, уча, чем получая, учась. «Что отдал - сохранил, что сберег для себя - то потерял» - учит православие. «Мое то, что я отдал» (преп. Максим Исповедник). Первичным в сердце че- додаека должна быть любовь к миру, и из нее вытекает долг перед другими Людьми -. основа православия, тогда как по католической трактовке первичен долг перед другими, а любовь - следствие осознанного долга. Эта мысль И» каш взгляд - фундаментальная в «Легенде о великом инквизиторе», где ЙК М. Достоевский гениально показывает крах второй традиции трактовки Христа.
;.»"«Русский религиозный философ В. С. Соловьев считал, что в пріоцессе со-вершенствования человека поддерживают три первичных свойства человеческий природы: стыд, жалость и милосердие, благоговение. Человек стыдится йвеей животности, несовершенства и проявляет половой стыд. Чувство жалости н сочувствия проявляется человеком ко всем живым существам, обнаруживая солидарность с ними, что по Соловьеву является непременным условием общественной жизни, а эти три чувства в совокупности и выражают специфическое отношение человека к тому, кого он считает ниже себя, равным себе и выше себя. При этом надо не только благоговеть перед Богом, но и Почитать предков и учителей. Вина перед чужой болью - одна из основ христианской нравственности, так же, как и любовь - мост между нашим несовершенным миром и миром Творца. «Смысл человеческой любви есть оправдание и спасение индивидуальности через жертву эгоизма» (В. С. Соловьев). Архиепископ Лука (профессор, хирург, автор замечательной книги «Очерки гцойной хирургии», Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий) писал: «Любовь не может заключаться в себе самой, ибо основное ее свойство - потребность заливаться на кого-нибудь и на что-нибудь, и эта потребность привела к созданию Богом мира» («Дух, душа, тело», СПб., 1995, с. 14). Он также подчеркива- етІчто согласно Священному Писанию органом чувств и особенно высших чувств, высшего подсознания у человека является сердце. Не случайно на большинстве икон Богоматерь держит младенца на левой стороне у сердца.
Каждый человек повседневно сердцем решает: делать ему доброе или злое, хорошее или дурное, и никто за него это решить не может. В народе говорят: -«Сердце подсказало». Сердце каждого человека - арена борьбы добра и зла. Уменьшить зло в мире надо, прежде всего, активным воспитанием собственного сердца и творением добра, а не «борьбой со злом». Там, где мало добра - торжествует зло. В этом смысле у врача уникальная профессия - он ежедневно должен творить добро, с добрым сердцем.
! Митрополит Иоанн (Снычев) напоминал: «К духовным добродетелям относятся искоренение из своего сердца раздражительности, злобы, злопамятства, осуждения и снискание великодушия и терпения, чистоты душевной. Дух, согласно учению Церкви, есть та сила, которую вдохнул Бог в человека, завершая сотворение его. Он есть искра богоподобия, горящая в душе человеческой, возвышая его безмерно надо всякою земной тварью. Совесть - вот первое осязательное проявление духовной жизни» («Нам доверено отече-ство»), - Согласно выдающемуся русскому физиологу Алексею Алексеевичу Ухтомскому, в основе природы человеческого сознания лежит принцип доминанты, а важнейшей доминантой, организующей сознание, является «доминанта на лицо другого»: «Только там, где ставится доминанта на лицо другого как на самое дорогое для человека - впервые преодолевается проклятие индивидуалистического отношения к жизни, индивидуалистического миропонимания, индивидуалистической науки. Ибо ведь только в меру того, насколько каждый из нас преодолевает самого себя и Свой индивидуализм, самоупор на себя - ему открывается лицо другого, сам человек впервые заслуживает, чтобы о нем заговорили как о лице».
С. П. Боткин говорил: «Необходимо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при раз-, личных неблагоприятных условиях жизни, не впадая при неудачах в уныние или самообольщение при успехах. Нравственное развитие врача - практика поможет ему сохранить то душевное равновесие, которое даст ему возможность исполнить священный долг перед ближними и Родиной, что будет обуславливать истинное счастье его жизни».
Великие русские медики С. П.,Боткин, Н. И. Пирогов, И. П. Павлов были православными людьми, горячими патриотами своего Отечества.
Типичными чертами русского народа, согласно митрополиту Санкт- Петербургскому и Ладожскому Иоанну, следует считать:
Соборность - сознание духовной общности народа, коренящееся в общем служении, общем долге.
Державность - сознание каждым ответственности за всех, за нравственное здоровье общества, выраженное в формуле митрополита московского Филарета: «Любите врагов своих, сокрушайте врагов Отечества, гнушайтесь врагами Божьими».
«Всечеловечность», открытость русского характера - отрицание фальшивой национальной спеси, отрицание самоценности национальной принадлежности, готовность бескорыстного соединения с каждым, приемлющим святыни и нравственные устои национальной жизни.
Он писал: «Русская история учит, что общество, желающее сохранить в себе державные черты, должно признавать - верховная власть в стране принадлежит не партии какой-нибудь, не организации или сословию и даже не народу в целом: она принадлежит основополагающим принципам нравственности. "Не лги!", "Не воруй!", "Не блуди!", "Не скупись!", "Не завидуй!", "Не злобься!", "Не гордись!" - вот что должно определять нашу жизнь... Понятие "русский" в этом смысле не является исключительно этнической характеристикой. Соучастие в служении русского народа может принять каждый, признающий Богоустановленность этого служения, отождествляющий себя с рус-ским народом по духу, цели и смыслу существования, независимо от национального происхождения» (Иоанн «Россия, Русь, храни себя, храни!»).
На русском языке человек в ответ на сделанное кем-либо ему добро отвечает «Спасибо», то есть спаси Бог вас. В царской России в паспорте надо было указывать не национальность, а вероисповедание. Ф. М. Достоевский, про- возгласивший: «Мир спасет красота!», прежде всего имел в виду красоту подвига Христа, отдавшего свою жизнь во искупление грехов человечества, красоту христианской любви, которая, по его мнению, и спасет Россию. Западная философия -: философия права, русская философия - философия любви. Любовь - чувственное осознание гармонии и красоты; индивидуальной неповторимости, воплощенности Божественного начала и осмысленности в другом живом существе или явлении природы, творчества в сочетании с ощущением бесконечности жизни и единства мира, в котором все взаимосвязано и требует взаимного понимания, поддержки и помощи.
В 1-м послании от Иоанна Святого Евангелия читаем: «Бог есть Любовь, и пребывающий в любви пребывает в Боге, и Бог в нем», «В любви нет страха, нд совершенная любовь изгоняет страх, потому что в страхе есть мучение; боящийся не совершенен в любви» (1-е Ин., 4:16-18).
; Нет ничего более несовместимого с христианской любовью, чем право сильного обидеть, унизить слабого. Конечно, речь идет не только о физической силе, но й; прежде всего, об интеллектуальной и о материальной. Обладатель высокого интеллекта, материальных богатств не имеет права снисходительно, свы- Срка относиться, презирать не обладающих ими. Интеллектуальная мощь - это не только и даже не столько заслуга индивидуума, сколько дар Божий, обязанность служения, долг перед людьми, Отечеством.
Конечно, не следует думать, что сказанное относится лишь к христианской религии. Авиценна (Ибн Сина) еще в X веке писал:
«Заповедны десять вещей для благородного человека, Из которых шесть благородному человеку не присущи: , ^ Зависть, подлость, ложь,
Показ (своей) нужды, слабости и боли.
Когда есть (у тебя) богатство, друзьям руку
Нужно протянуть для даяния и помощи.
Когда же бывает (тебе) трудно, не раскрывай тайны,
Пусть лицо твое пожелтеет от боли».
В Коране сказано, что кто спасет жизнь одному ребенку - спасет мир.
Л. Н. Толстой, как известно, в конце жизни «отпавший» от православия, так изложил заповеди:
1. Не сердитесь и будьте в мире со всеми. ¦ 2. Не забавляйтесь похотью блудной.
Не клянитесь никому и ни в чем.
Не противьтесь злу, не судите и не судитесь.
Не делайте различия между разными народами и любите чужих так же, как своих. ,
Л. H. Толстой различал три вида нравственности:
нравственно то, что служит на пользу моему «я». Это - нравственность дикости; 4
нравственно то, что служит на пользу тому кругу, который есть мой. Это- нравственность варварства;
нравственно то, что служит на пользу всему человечеству. Это нравственность общечеловеческая.
Он писал, что хороший человек живет своими мыслями и чужими чувствами, плохой - своими чувствами и чужими мыслями.
Русская Цраворлавная Церковь подчеркивает: «Патриотизм православного христианина должен быть действенным. Он проявляется в защите отечества от неприятеля, труде на благо отчизны, заботе об устроении народной жизни, в том чрсле путем участия в делах государственного управления. Христианин призван сохранять и развивать национальную культуру, народное самосознание...
Православной этике противоречит деление народов на лучшие и худшие, принижение какой-либо этнической или гражданской нации. Тем более не согласны с православием учения, которые ставят нацию на место Бога или низводят веру до одного из аспектов национального самосознания». («Церковь и мир» - Основы социальной концепции Русской Православной Церкви; 2000, II. З - II. 4).
«Рыночная» экономика, доминирующая пока в нашем обществе, основные принципы которой: все на продажу, торгуют все, не продашь - не проживешь, достоинства человека определяются тем, что у него есть, что продать, способствует накоплению материальных ценностей у узкой группы людей, которые даже у них не столько облегчают, сколько отягощают жизнь. Это приводит к «пандемии падения нравственности». Наша сегодняшняя жизнь подтверждает справедливость положения: «В прямом соответствии с ростом стоимости мира вещей растет обесценивание человеческих ценностей, нематериального мира» (К. Маркс).
Упомянем, что согласно православной этике, бескомпромиссное отношение ко злу, греху, должно сочетаться с терпимостью к тем, от кого они исходят, стремлением помочь им освободиться от греха и зла, прежде всего, осознав их пагубность для бессмертной души человеческой. В недавнем же социалистическом прошлом страны терпимость ко злу (готовность допустить несправедливость, зло ради отстаиваемого абстрактного добра) влекла к нетерпимости к тем, кто виделся как источник греха и зла в тогдашнем понимании. В этом коренное отличие этики православной от этики коммунистической. Основное направление православной этики - попечение о душе, духе человека, а коммунистической (и «рыночной экономики» тоже) - забота о телесной сущности человека.
t
Николай Иванович Пирогов писал: «Быть счастливым счастьем других - вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто избирает врачебную профессию».

Деонтология неонатолога

Необходимо сразу подчеркнуть, что деонтологические принципы педиатра должны соблюдаться и неонатологом. Неонатология - молодая наука, и многовековых специфических деонтологических принципов в ней не разработано. Те же, которые были, устарели (например, ввиду высокой смертности новорожденных врач и философ Аристотель рекомендовал давать имя ребенку лишь на 7-й день жизни.

Новорожденный не может сказать о своих желаниях, предпочтениях, неблагополучии, боли, защитить себя. Но поскольку гомеостаз существует не только на уровне организма, но и на уровне вида, рода и даже, несомненно, жизни на Земле, гомеостаз новорожденного достигается путем помощи ему взрослых - родителей, медицинских работников, общества. Именно поэтому столь важно соблюдение в повседневной работе неонатолога принципов биоэтики, медицинской этики.

Неонатолог и новорожденный ребенок

Десять п р и н ц и п о в общения со здоровым новорожденным

Перед осмотром ребенка неонатолог должен настроиться на эмпатию (empathia; эм- + pathos - чувство, переживание) - готовность к пониманию психологического состояния другого человека, сопереживанию ему (доминанта на лицо другого, по А.А.Ухтомскому). В настоящее время никто не сомневается в наличии у плода чувствительности - тактильных, звуковых, вкусовых анализаторов, своеобразной психической жизни, в возможности эмоционального дистресса плода и целесообразности дородового воспитания ребенка. Выдающийся философ К.Юнг заметил, что душа, т.е. психика, не может появиться вдруг, в момент родов.

Асептика - ведущий принцип работы неонатолога. Приступая к обходу детей, неонатолог переодевается и надевает чистый халат, снимает кольца, часы, браслеты, обнажает руки до локтя, непосредственно перед осмотром каждого ребенка обязательно моет руки с бактерицидным мылом. В родильной комнате неонатолог должен осматривать ребенка в одноразовых перчатках. Опыт показывает, что ношение маски необязательно, но в родильной комнате - необходимо.

Коммуникабельность - способность вступить в контакт. Первое, что оценивает неонатолог у ребенка, - именно коммуникабельность: вступает ли но ворожденный в контакт с осматривающим. Конечно, не всегда это можно сде лать сразу при первом взгляде на ребенка, но всегда на основании полного ос мотра неонатолог должен сделать по этому поводу вывод. Подчеркнем, что до сих пор медицина, в том числе и неонаталогия, - это и наука, и искусство. Оценка коммуникабельности новорожденного как раз и есть искусство, она требует навыка. Кстати, все хорошие неонатологи во время осмотра говорят с новорожденным, хвалят ребенка - восхищаются его красотой, эмоциональностью (особенно хорошо на это реагируют девочки), крепостью, пропорциональностью и силой (мальчики воспринимают это положительно).

Как ребеночек выглядит? Как, с вашей точки зрения, он себя чувствует! На эти вопросы вы должны ответить при первом взгляде на новорожденного, а затем, в процессе осмотра, убедиться в правильности вашего вывода.

Полнота ежедневного клинического осмотра новорожденного по системам - залог успеха в полноте понимания ситуации. . Вообще в момент осмотра полезно задать себе вопрос: в чем же индивидуальность ребенка! Это помогает объективнее понять, что с ним происходит. Чем дольше неонатолог осматривает ребенка, тем больше шансов, что он поймет, что с новорожденным, и поставит правильный диагноз. Неприятные для ребенка манипуляции надо делать в конце осмотра.

Поспешайте не торопясь, оценивая неврологический статус новорожденного и формулируя неврологический диагноз, да и вообще любой диагноз; помните о пограничных состояниях (в частности, о транзиторной неврологической дисфункции новорожденных) и о том, что адаптация детей к условиям вне-утробной жизни очень индивидуальна и у разных детей она может быть вариабельна. А.Ф.Тур говорил, что длительность периода адаптации к условиям вне-утробной жизни (т.е. периода новорожденности) у разных детей неодинакова -от 2,5 до 3,5 нед., что определяется динамикой пограничных состояний. Фиксируйте в истории развития пограничные состояния.

Забота о рациональном питании ребенка - одна из важнейших для неона- толога. В настоящее время здоровых новорожденных должно прикладывать к груди в первые полчаса жизни. Никаких сосок и бутылочек с питьем в родильном доме! В настоящее время твердо установлено, что оптимальным является совместное пребывание матери и ребенка и кормление его не по часам, а по желанию малыша. Учите мать правильно узнавать желания ребенка!

Температурная защита - предмет постоянной заботы неонатолога , в том числе и в момент осмотра ребенок не должен охлаждаться. Никогда долго не осматривайте ребенка не под лучистым источником тепла и не оставляйте его голеньким. Перегревание ребенка не менее опасно, чем охлаждение.

Обязательно ознакомьтесь с медицинской документацией матери и ребенка до вашего первого осмотра . Важно знать, как протекала беременность, особенности соматического и трофического статуса женщины до и во время беременности, как питалась мать во время беременности, социальный и образовательный статус семьи. Необходимо беседовать с матерью обо всем вышеизложенном. При последующих осмотрах обязательно поинтересуйтесь, каково впечатление матери и медицинской сестры о ребенке в период, когда вы его не видели, расспросите о его поведении, о том, как он ел, физиологических испражнениях, срыпшаниях, узнайте динамику массы тела.

Проверьте, взят ли у новорожденного материал для скрининг-исследований (на фенилкетонурию, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз), сделана ли вак цинация против гепатита В, BCG.

Десять принципов выхаживания больного новорожденн ого (помимо вышеизложенных)

При любых манипуляциях с повреждением кожных покровов, интубациях, установке зонда необходимо надеть одноразовые перчатки. Никакие самые современные мониторы не заменят больному новорожденному постоянного наблюдения сопереживающего, сочувствующего (и сострадающего!) медика. Новорожденный чувствует присутствующего рядом сопереживающего взрослого. Не случайно в действующих нормативных документах разрешается индивидуальный сестринский пост в отделении реанимации новорожденных.Столы сестринского поста в палате должны быть поставлены так, чтобы медицинская сестра сидела лицом к детям. Новорожденных, особенно недоношенных, не вылечивают, а выхаживают.

Энергодефицит - условие, при котором новорожденный либо поправ ляется с трудом, либо вообще не может успешно бороться с болезнью. Голодающий ребенок имеет минимальные шансы поправиться. Ежедневно подсчитывайте калораж и оценивайте водную, минеральную, витаминную, микронутри- ентную, углеводную, белковую и жировую нагрузки!

Полипрагмази я - бич отечественной неонатологии. Помните, что чем больше медикаментов назначают больному, тем выше вероятность лекарственной несовместимости, иатрогении. Оптимальный вариант - не назначать более 5 лекарств, при этом важно правильно распределить их прием по времени, чтобы они не снижали эффект друг друга или максимально не ингибировали функцию тромбоцитов. Посиндромная терапия - необходимое условие терапии в отделении реанимации. Всю клиническую симптоматику у больного новорожденного надо объединить в группы, характеризующие поражение той или иной функциональной системы.

Принципы при проведении интенсивной терапии:

синдромность;

приоритетность;

этапность;

от простого к сложному;

применение лекарств с очевидным (оцениваемым) эффектом;

принцип обратной связи (проб и ошибок).

Полиорганность поражения (а некоторые реаниматологи, на наш взгляд ошибочно, считают, что у любого реанимируемого больного всегда имеются полиорганные поражения) - не аргумент для полифармакотерапии, назначения медикаментов для лечения поражения каждого органа. Никогда не следует забывать основную заповедь врача Noli nocere! (He навреди!).

Навыки персонала - ваши навыки по технике осмотра, проведению тех или иных манипуляций определяют успех лечебно-диагностической работы. Высший контролер - ваша совесть! Асептика и антисептика - необходимое условие работы неонатальных стационаров - дело не только администрации, но и, опять-таки, вашей совести!

А.Ф.Тур всегда настаивал на том, чтобы записи в истории болезни (истории развития) делались в палате, непосредственно у постели ребенка. Очень важно, чтобы записи были динамичны, т.е. отражали особенности течения патологии каждодневно и не походили на ежедневные записи: Status idem, Status idem, Status idem, Status idem... Посмертный эпикриз.

Информированное согласие матери на терапию ребенка или отказ от нее в настоящее время является необходимым условием лечения.

Профессор-реаниматолог А.П.Зильбер (1998) так резюмирует ситуацию:

· Любой новорожденный, независимо от его состояния, имеет право на реанимацию и поддерживающую терапию. От их проведения могут отказаться родители, объективно информированные врачами, но не сами врачи. При расхождении мнений родителей и врачей тактику ведения новорожденных определяют вышестоящие инстанции и суд.

Неонатолог и мать, родственники новорожденного

Индивидуальный подход - залог успешного и плодотворного контакта неонатолога и матери. Важно беседовать с ней с эмпатией (доминантой на лицо другого, по А.А.Ухтомскому), сочувствием, сопереживанием; понять образовательный и социальный уровень женщины, ее страхи, волнения и переживания за ребенка; давать советы на уровне ее понимания. Обратная связь, т.е. осознание доктором, что поняла и усвоила мать из беседы, должна быть непременным условием общения неонатолога и матери.

Составление родословной - крайне желательно. Никогда не давайте оснований для обвинения одного члена семьи другим в болезнях ребенка.

При первом общении чрезвычайно важно завоевать (вероятно, лучше сказать, заслужить, а то все у нас полувоенная терминология) доверие матери, проявив максимальное внимание к ней и больше слушая, чем говоря, ни в коем случае не осуждая. Подробно следует расспросить о соматическом здоровье матери, перенесенных ею болезнях, течении беременности, применявшихся во время беременности медикаментах, традициях питания в семье и о питании во время беременности, профессии, жилищных условиях, состоянии здоровья мужа, о том, как изменился быт семьи во время беременности, о подготовке семьи к приему ребенка, выяснить уровень знаний женщины о кормлении ребенка, об уходе за ним и т.д. Следует выяснить также, какую общеобразовательную педиатрическую, медицинскую и педагогическую литературу она читала. При последующих беседах всегда надо прежде всего интересоваться состоянием здоровья матери: состоянием молочных желез, лактацией, общим самочувствием, возможными волнениями; каково мнение матери о ребенке, его поведении в ее присутствии, активности сосания и прочем - повседневные вопросы педиатра.

Хвалите ребенка матери, подчеркивая его индивидуальность, неповторимость, красоту, ум и т.д.

Оптимистичный настрой в рассказе о больном ребенке обязателен. Не пугайте мать, когда у вас появились какие-либо сомнения, касающиеся состояния здоровья ребенка, но немедленно тактично информируйте мать, если выявлены бесспорные врожденные пороки развития или другая опять-таки бесспорная патология.

Не перекладывайте на плечи матери решение проблем лечения ребенка, если она не может их понять, но, как сказано выше, информированное согласие матери на лечение ребенка - обязательно. При критической ситуации или выявлении тяжелой болезни информирование матери должно быть все же осторожным и по мере возможности содержать оптимистические нотки, поскольку репаративные возможности детского организма очень велики.

Информация матери о состоянии ребенка всегда должна быть честной, в том числе и о возникших осложнениях терапии. Полнота информации матери определяется и ее возможностями понять ее, принять без ущерба для своего здоровья и семейных отношений. Перегружать мать не медика избыточно подробной информацией вредно. В то же время надо постоянно напоминать (внушать) молодым матерям, что воспитание ребенка - повседневный и напряженный труд (хотя и радостный, ибо также повседневно мать получает плату - неповторимый прекрасный эмоциональный ответ ребенка), и у ребенка с теми или иными дефектами материнским, семейным трудом (конечно, при помощи медиков, педагогов, общества) можно добиться многого, а счастливая, полноценная жизнь человека возможна и с болезнью, дефектами. Великое множество таких примеров дает повседневная жизнь, материалы газет, жизнеописания великих людей. Нужно помнить, что нередко физический дефект организма сопровождается более активной работой мозга, а это обеспечивает более полноценную чисто человеческую жизнь.

Соблюдение врачебной тайны - обязательный компонент беседы с родственниками. Необходимо поинтересоваться у матери, кому из родственников и в каком объеме она позволяет рассказать подробности о ее больном ребенке. Иногда мать какую-то часть информации о ребенке хочет сохранить в тайне даже от мужа. Это ее право. Нередко для сохранения семьи, хороших семейных отношений она какую-то часть информации решает на время не доводить до других членов семьи. Повторю: никогда не давайте оснований для обвинения одного члена семьи другим в болезнях ребенка.

Медицинское образование матери в доступной для нее форме - этическая и медицинская обязанность неонатолога.

Педиатрия – как самостоятельная медицинская специальность педиатрия начала развиваться в России в 30-40-х годах ХIХ века. Важным этапом в развитии педиатрии явилось открытие в 1834 г. в Петербурге первой детской больницы, носящей ныне имя замечательного рус-ского педиатра Н.Ф. Филатова. В конце XIX века в России появляются первые клиницисты - педиатры - Н.А.Тольский (1832-1891) и Н.Ф.Филатов (1847 - 1902) в Москве, К.А.Раухфус (1835-1915) в Петербурге. Н.А.Тольскому было поручено чтение первого курса детских болезней в Московской университете. Большой вклад в развитие педиатрии внесли советские педишпры В.И.Молчанов и М.С.Маслов. #.И.Молчанов (1868-1959) , профессор 1 -го Московского медицинского института им. И.М. Сеченова, был ближайшим учеником основоположника русской педиатрии Н.Ф.Филатова. Большое значение имели работы В И.Молчанова по изучению острых детских инфекций, ревматизма. Им совместно с профессорами Ю.Ф.Домбровской и Д.Д.Лебедевым написан учебник "Пропедевтика детских болезней", сыгравший большую роль в подготовке врачей.

Долг врачей, наблюдаюищх подростков, которые в недалеком будущем сами станут родителями, состоит в разъяснении не обходим о спш. соблюдении ими здорового образа жизни.От этого во многом зависит здоровье будущих поколений.

Работа врача - педиатра с больным имеет особенности в зависимости от возраста пациента.

Так, новорожденныйи ребенок первых лет жизни не в состоянии сообщить о своих ощуимениях, жалобах. Поэтому врач вынужден опираться на анамнез со слов взрослых.

Ребенок более старшего возраста, как правило, не понимает степени опасностиего заболевания. Он боится врачей, склонен скрьпь страдание или ввести в заблуждение врача ("диссимуляция").

И, наконец, самым сложным и порождающим наибольшее число конфликтов и недоразумении является психологический барьер между врачом и ребенком, врачом и родственниками. В первом случае врач забывает ощущения, которые испытывает ребенок данного возраста, встречающийся с врачом. Во втором случае врач реже допускает ошибки, когда общается с людьми своего возраста, коль скоро сам имеет детей.

Национальной принадлежности ребенкане всегда уделяется достаточно внимания. Однако, это имеет большое значение в оценке возможного течения заболевания, осложнений и непредвиденных трудностей, возникающих в связи с традиционным питанием, выполнением гигиенических процедури др.

Объектом подробного изучения и пристального внимания со стороны представителей многих меди ко-социальных специальностей являются подростки. Подростковый возраст - решающий этап формирования личности человека, его отношения к здоровью, образованию, воспитанию, во многом определяющий его дальнейшее будущее. За короткий отрезок времени родители, еще недавно бывшие непререкаемым авторитетом, его утрачивают.

Невозможно избежать трудной ситуации в работе педиатра - общения с ребенком и близкими, когда возможности медицины исчерпаны. Вне зависимости от причины, вызывающей приближение печального исхода(травма, злокачественная опухоль и др.), отношение педиатра к ребенку должно бьипь предельно деонпюлогически правильным.

Психологи выделяют различные варианты психологических характеристик родителей; правильные, искатели несовпадений, педанты, истерики, скептики, эрудиты, энергичные, героические.

В свою очередь, пациенты выделяют различные типы врачей: обычный, вредный, пожилой, веселый, ученый, странный, артистичный, суровый, начальник, "затюканный", известный, молодой.

Правильный психологический подход- важная составная часть знаний и опыта педиатра Необходимо учитывать в практической работе не только физиологические, но и психологические, возрастные и индивидуальные особенности детей и близких.

Вопросы этики, которые были предметом изучения и обсуждения с древних времен, в нынешнем обществе приобретают особую остроту. Нормы поведения человека определяются законами государства, которые им устанавливаются и выполнение которых им контролируется. Они построены на основных принципах морали. Например, убийство, хищение, злоупотребление служебным положением - тяжкие нарушения принципов морали рассматриваются законом как преступления и караются в соответствии с Уголовным кодексом. Закон придает этическим правилам юридическую, силу; соблюдение правовых норм обеспечивается мерами принуждения.

Но есть такая область действии, поступков человека, которые не рассматриваются как преступления, как нарушения закона, но которые осуждаются как нарушения этических норм. Этические нормы устанавливаются, соблюдение их контролируется, нарушение осуждается обществом. Этика - учение о морали, а мораль представляет форму общественного сознания, которая выражается в исторически сформировавшейся совокупности правил и норм поведения человека. Общество прививает своим членам понимание добра и зла, чувство долга перед всем народом и каждым человеком. Оно развивает в каждом человеке чувство совести, служащей самоконтролем своего поведения и своих поступков.

Когда говорят и пишут об этических нормах и об их нарушениях, имеют в виду главным образом не правонарушения, не явные преступления, караемые законом, а соблюдение или несоблюдение тех правил поведения, которые законом не предусмотрены; они контролируются обществом и собственной совестью, т. е. сознанием и чувством моральной ответственности за свои действия. Следует оговориться, что разграничение нарушений правовых и этических норм условно. Эти границы нередко трудно определимы. Осуждение обществом нарушений этических норм может быть не менее тяжким, чем осуждение законом. А суд собственной совести, оставляющий след на долгие годы и даже на всю жизнь, может оказаться тягостнее и тяжелей кары, определяемой законом. «Жалок тот, в ком совесть нечиста» (А. С. Пушкин «Борис Годунов»).

Та область этики, предметом которой является учение о долге человека, перед другим человеком и обществом в целом, именуется деонтологией (от греческого слова deon - должное). Таким образом, этика - понятие более широкое, нежели деонтология, она включает в себя также и учение о моральных ценностях, добре и зле (аксиологию).

Деонтология - важнейшая этическая категория, основным принципом которой является сознательное подчинение личных интересов нуждам общества в гармоническом сочетании личного и общественного.

Принципы и нормы этики (включая и деонтологию) - продукты определенной исторической эпохи и форм общественных отношений.

Помимо общих этических принципов, деонтология определяет формы профессиональной морали, выполнение гражданского долга в конкретных областях общественной жизни и деятельности (общественного деятеля, юриста, медика и т. д.).

Медицинская деонтология - учение о профессиональном долге медицинского работника перед человеком, находящимся в сфере его деятельности, и перед всем обществом.

Медицинскую деонтологию неправильно понимать как учение о долге лишь перед больным. Еще М. Я. Мудров указывал, что врачебный долг включает в себя обязанности не только по отношению к больному, но и к здоровому человеку. В условиях медицины, основой которой является принцип профилактики, это положение приобретает особое значение. В отечественной, как и в зарубежной, литературе часто применяется термин «врачебная деонтология». Правильнее говорить о медицинской деонтологии, определяющей нормы профессионального долга не только врача, но и любого медицинского работника (врача, фельдшера, сестры, лаборанта, фармацевта и т. д.). Так, сестра при оказании медицинской помощи нуждающемуся в ней человеку больше и теснее, чем врач, общается с больными. Этические нормы ее профессиональной деятельности заслуживают не меньшего внимания, чем в работе врача.

Более того, мы считаем возможным говорить о деонтологии медицинского коллектива. Для всех очевидно, что обслуживание больного проводится не одним или двумя-тремя лицами, а веем коллективом больницы. Им обеспечивается выполнение правильного и хорошо организованного режима лечебного учреждения, весь стиль его работы, построенной на принципах гуманизма. В этом участвует и воспитательница, и санитарка, и костелянша, и лаборант, т. е. любой работник, причастный к обслуживанию больных. И. Харди (венгерский невропатолог и психотерапевт) в своей книге «Психология работы с больными» пишет об этом в специальной главе «Лечащий коллектив». И. А. Кассирский в своей книге «О врачевании» резко критикует выражения «обслуживает», «обслуживание» в применении к врачу. Он считает это недопустимым, если не оскорбительным. «Врач - пишет он - не мойщик в бане». Мы не видим в этих выражениях чего-то одиозного и обидного для врача.

Помимо того, нужно учесть, что обслуживание больного - это не только функция врача, но и медицинских работников различных категорий. Само собою разумеется, что основная роль принадлежит заведующему больничным отделением или поликлиникой и лечащему врачу. Они организуют всю работу коллектива, воспитывают своих подчиненных, совершенствуют их специальные познания, и, наконец, личным примером прививают дух гуманизма. Вместе с тем врач не должен пренебрегать опытом, наблюдениями своих сотрудников. Иногда у давно работающих сестры или няни можно научиться умению подойти к больному ребенку, войти с ним в дружеский контакт.

Хирург Н. Н. Петров указывал, что каждая «мелочь» в лечебном учреждении имеет существенное значение в общем комплексе медицинского обслуживания больных. Все детали больничного режима, организации условий, необходимых больному, следует рассматривать как проявление заботы о его нуждах, о создании для него атмосферы доброжелательства, теплого внимания, т. е. расценивать их как необходимые элементы медицинской деонтологии, деонтологии медицинского коллектива.

Итак, предметом медицинской деонтологии является профессиональный долг медиков различного ранга перед больным и здоровым человеком, а также, как подчеркивал Б. В. Петровский, перед всем народом (т. е. перед обществом).

Интересы отдельной личности и общества иногда расходятся. Так, личная и общественная профилактика по своим целям не всегда совпадают. Примеры этого можно было привести хотя бы из области борьбы с инфекционными болезнями.

Например, в интересах носителя возбудителей кишечных инфекций - избежать тех карантинных, ограничительных мер, которые значительно нарушают его обычный уклад жизни и работы, а интересы общества требуют изоляции носителя, не считаясь с тем, что она для него стеснительна и нежелательна.

Деонтология, как правильно пишут А. И. Смольняков и Г. И. Царегородцев, изучает нравственное содержание действий и поступков врача различных специальностей. И действительно, содержание работы, например, хирурга и эпидемиолога, акушера и рентгенолога и т. д. весьма отличны; оно определяет и различные условия общения с больными и здоровыми людьми, предъявляет различные требования к выполнению по отношению к ним профессионального долга. Поэтому, помимо общих моральных принципов, отдельно рассматриваются и обсуждаются вопросы деонтологии в хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, клинике внутренних болезней, психоневрологии, онкологии, оториноларингологии, офтальмологии, рентгенологии, судебной медицине и т. д. По всем этим специальностям публикуется немало работ деонтологического содержания, читаются доклады, проводятся специальные конференции. Но, как это ни странно, вопросы деонтологии в педиатрии не привлекли к себе внимания на различных больших деонтологических конференциях и симпозиумах, например, на Парижском международном симпозиуме по проблемам медицинской этики, на 1-й конференции по медицинской деонтологии. Они не затронуты и в различных этических кодексах, декларациях и деонтологических правилах всех стран или же в этих документах они упоминаются лишь в связи с необходимостью получить согласие родителей на те или иные активные действия врача. Представителями различных медицинских специальностей опубликовано много книг, брошюр, статей, посвященных проблеме деонтологии. Наряду с этим деонтология применительно к деятельности детского врача, детской сестры почти не обсуждается в нашей медицинской печати. Опубликованы небольшая книга Г. А. Соколовой, единичные статьи или небольшие главы некоторых книг.

Может быть, это лишь кажущийся пробел и объясняется тем, что требования к соблюдению принципов врачебной этики в отношении детей всегда выполняются с наибольшей тщательностью? Ведь вся деятельность педиатров сосредоточена на заботе о здоровье детей, на максимальном предохранении их от всех вредных влияний и в том числе, конечно, от отрицательного действия различных лечебных и профилактических мероприятий. Мы знаем очень много детских врачей, работа которых безупречна с позиций медицинской деонтологии, хотя с посвященной ей литературой они не знакомы. Участковый врач-педиатр, участковая сестра часто являются истинными друзьями семьи и пользуются в ней большим авторитетом и искренним расположением. Среди врачей различных клинических специальностей педиатры, пожалуй, наиболее активно и настойчиво пропагандировали идеи профилактики и охраны здоровья детского населения.

Однако из всего сказанного не следует, что обсуждение вопросов медицинской этики применительно к обслуживанию растущего поколения, излишне. Наоборот, такое обсуждение, может быть, более необходимо, нежели в области некоторых других специальностей. Оно особенно важно для воспитания молодых врачей-педиатров. Не случайно 1-я конференция по проблемам медицинской деонтологии в своей резолюции указала на целесообразность выделения специального раздела, посвященного этим вопросам, в ведущих специальных журналах, в том числе в журнале «Педиатрия», и рекомендовала издание монографий на эту тему в первую очередь в клинике внутренних болезней, в хирургии, в педиатрии.

Врач-педиатр, как и всякий врач, выполняя свой профессиональный долг в отношении больного или здорового ребенка, обязан, с одной стороны, обеспечить оказание ему необходимой медицинской помощи, используя все достижения современной медицины, и с другой стороны, всеми мерами избежать нанесения своими действиями какого-либо вреда его физическому состоянию и психике. Это, конечно, относится и к работе медицинских сестер.

Медицинская деонтология учит врача относиться к больному не как к объекту своих наблюдений и лечебных действий, но как к личности со своим духовным миром, своими желаниями, надеждами, опасениями, страхами. Такое отношение должно быть, конечно, и к ребенку, начиная с самого раннего возраста; к нему тоже нужно подходить как к личности, правда, еще не сложившейся, формирующейся, но даже на ранних ступенях своего развития имеющей определенные черты индивидуальности.

В каком возрасте происходит становление личности ребенка, как сознательного индивидуума? Крупный отечественный психолог Л. Н. Леонтьев пишет, что еще на первом году жизни усваиваются формы человеческого общения, формируются новые специфически человеческие способности и функции. Однако автор не считает возможным «всерьез говорить» о личности новорожденного и даже двухлетнего ребенка. К 2-2,5 годам малыш говорит и сознательно руководствуется тем, что видит и слышит от взрослых, проявляет известную, инициативу, самостоятельность. «Словом, его поведение характеризуется чертами, присущими человеческой деятельности». Приблизительно с трехлетнего возраста начинает создаваться более сложная внутренняя организация поведения, а к 7 годам подготовительный период или период «фактического складывания личности» завершается.

Таким образом, формирование личности происходит значительно ранее, нежели думают некоторые врачи. Можно иногда услышать такие реплики: «Он еще маленький, не понимает, не осознает». В становлении личности, очевидно, огромную роль играют окружающая среда, развитие речи, способствующей возникновению человеческого мышления и значительному расширению возможностей общения с людьми. Постепенно прививается способность к формированию понятий, к оценке хорошего и плохого, появляются симпатии и антипатии.

Познать индивидуальность ребенка можно лишь при общении с ним, внимательном наблюдении за его поведением. Узкая специализация, широкое пользование аппаратной техникой обследования в какой-то мере суживают возможности познания больного как личности. Вместо тесного общения врача с больным все большее место во врачебной деятельности занимает, так сказать, опосредованный контакт. Врач стал меньше видеть больного; для оценки его состояния все чаще используются различные аппаратные графические записи, кривые, цифры, формулы, обезличивающие человека. При сборе анамнеза вместо живой свободной беседы с больным иногда проводится анкетный опрос в форме и системе, удобной для статистической обработки, но без учета интеллектуального развития больного (матери) и его эмоционального состояния. Таких врачей Б. Е. Вотчал называл «врачами-протоколистами».

Обогащение медицинской диагностики различными тонкими методами, применение аппаратов, обеспечивающих выявление и изучение процессов, ранее недоступных для исследования, создающих возможности строго объективных оценок, является важнейшим условием прогресса современной клинической медицины. Этому прогрессу бесспорно содействует и специализация медицинских знаний, выделение новых самостоятельных медицинских дисциплин. Долг каждого врача быстрее осваивать и шире использовать все новое, прогрессивное, что дает современная наука и медицинская техника. Пренебрежение этим, т. е. лишение подопечных больных применения новых, более совершенных методов диагностики и лечения следует признать неэтичным. Но нужно учитывать и некоторые отрицательные последствия технического прогресса, обогащающего медицину. Никакими аппаратами и самыми совершенными методами не заменить внимательного глаза, душевной теплоты и сердечности настоящего врача - друга больного. «Прибор может заслонить организм и личность больного с его сложным психическим, нравственным миром переживания, установок, устремлений и т. п.». Примерно так же высказывались и многие другие крупные специалисты. Пользуясь современными методами диагностики, расшифровывая показатели аппаратной техники исследования, врач не должен удаляться от общения с больным, снижать внимания к нему, как к личности. Врач всегда должен остаться врачом в высоком понимании этого слова. Осознав опасность «отрыва» от больного, он найдет пути ее избежать. Это относится к врачу любой специальности и в том числе к врачу-педиатру.

Знание психологии, и конечно, в особенности психологии больного человека очень важны, правильнее сказать, совершенно необходимы для врача. Об этом много и убедительно писали крупные авторитетные клиницисты. В резолюции конференции по проблемам медицинской деонтологии говорится, что врачу любой специальности необходимо знание медицинской психологии. А для каждого педиатра насущной потребностью является усвоение научных основ детской психологии. Необходимо сочетание знаний этой дисциплины с искусством понимания духовной жизни ребенка, его характера, неповторимый индивидуальности, а это приобретается опытом. Им владеют хорошие педиатры и воспитатели. Но дело не только в опыте, а и в какой-то интуиции, доброте и, конечно, любви к детям.

Образцы такого понимания даны многими детскими (и не только детскими) писателями. Наука оперирует понятиями, а искусство (в том числе и художественная литература) - образами. Корней Чуковский не был ученым психологом, но он прекрасно понимал детскую психологию. Художник нередко ярче и полнее передает особенности внутреннего мира ребенка. Это признают сами психологи. Какая нежная любовь, какая теплота и тонкое понимание детворы чувствуется в чудесных рассказах А. П. Чехова. А как выразительны многочисленные рисунки народного художника-графика Н. Н. Жукова, в творчестве которого большое место занимают дети. Смотря на эти рисунки, мимику ребятишек, ясно представляешь их характер и эмоциональное состояние. Художник «чувствует душу ребенка», как выразился писатель С. В. Михалков; им «уловлены тончайшие нюансы в поведении и настроении детей».

Врачи и тем более медицинские сестры не особенно сильны в психологии как науке; далеко не каждый из нас одарен таким тонким восприятием детского мира, которое удивляет нас в творениях больших писателей и художников. Психологию детей врачи познают главным образом эмпирически, на опыте, при постоянном общении с детьми. Очень многие педиатры прекрасно в этом преуспевают. Прав И. Харди, который писал, что одного пассивного восприятия психологических знаний недостаточно; владея ими, можно проявить неспособность понимать своих больных. Но и одного опыта без знаний, конечно, мало.

Педиатр по преимуществу имеет дело с больным ребенком, а болезнь - и все, что связано с ее лечением, накладывают свою печать на психику детей, на их характеры. Так, повышенная реактивность, мнительность, боязливость могут быть следствием перенесенных страданий или страхом ожидания предстоящих болезненных диагностических, лечебных процедур, операций и т. д. Замкнутость, безразличие к окружающему, депрессия нередко являются результатом отрыва ребенка от семьи (особенно от матери), от привычной родной среды, от всех детских радостей жизни. Это свойственно особенно детям, страдающим длительными, хроническими болезнями, приковывающими их к постели, и при неудовлетворительно налаженной воспитательной работе, при игнорировании деонтологических правил в больничном отделении. Школьнику, имеющему какие-то дефекты физического развития (хромота, косоглазие, ожирение , заикание и т. д.), нередко свойственны стеснительность, отчуждение от сверстников, повышенная раздражительность. К сожалению, недостаток времени, загруженность врача нередко мешают ему уделить больше внимания наблюдениям за поведением больного ребенка, беседам с ним, выявлению индивидуальных особенностей его психики.

Психология работы с больными (как выражается И. Харди) имеет свои существенные особенности. По детской психологии имеется много руководств, пособий, тематических сборников; немало есть хороших отечественных и зарубежных (в том числе переводных) книг по медицинской психологии. Издан учебник по медицинской психологии для учащихся медицинских училищ. Однако в этих книгах совсем не освещены вопросы психологии больного ребенка. Прав В. А. Еренков, указывая на необходимость разработки этой научной области с тем, чтобы вооружить педиатров соответствующими знаниями. Педиатры (и тем более студенты - будущие педиатры) нуждаются в хорошем пособии по медицинской психологии детского возраста. Оно помогло бы им глубже осмыслить эмпирически накапливаемый опыт, строить всю свою работу на деонтологических принципах.

Отношение к болезни ребенка, как и взрослого, зависит, конечно, от индивидуальных особенностей личности - характера, темперамента, индивидуального опыта. При этом большую роль играют предшествовавшее воспитание (в домашних условиях, в детском учреждении), тяжесть переживаемого болезненного состояния, окружающая обстановка и пр. При всем разнообразии индивидуальных реакций можно отметить общее принципиальное отличие отношения к болезни взрослого и ребенка.

Взрослые в подавляющем большинстве случаев, сознавая свое болезненное состояние, угрожающую им опасность и необходимость лечения, мобилизуют свою волю на активное противодействие болезни, подавляют свой страх и отрицательные эмоции, связанные с предстоящим лечением. Старшие школьники приближаются по своим реакциям к взрослым.

Особенно восстанавливает детей против себя (как маленьких, так и старших) грубость, проявляемая в отношении к ним врачом или медицинской сестрой («чего ты орешь, я тебя не режу!»). Дети старшего возраста и подростки неприязненно воспринимают фамильярность («ну, милочка, не будем слезы лить»), бесцеремонность, проявление брезгливости со стороны медика.

Дети раннего возраста по своей природе доверчивы. Однако чужим людям, в чужой больничной обстановке их доверие и расположение нужно заслужить. Это - не всегда легкая, но важная обязательная задача педиатра и детской сестры. Этому учили и учат нас крупнейшие отечественные педиатры - Н. Ф. Филатов, Г. Н. Сперанский, В. И. Молчанов, М. С. Маслов, Ю. Ф. Домбровская, Н. И. Красногорский, А. И. Доброхотова и многие, многие другие. Н. Ф. Филатов учил, что лечить ребенка могут только врачи, которые любят детей. Его обращение с детьми, умение заслужить их доверие служило образцом. Это был истинный друг ребят. «Г. Н. Сперанский, - пишет его ученик М. П. Матвеев, - любил детей, находил постоянную радость в общении с ними. Он обладал волшебным даром вызывать детскую улыбку и расположение к себе. Доверие к Георгию Нестеровичу, вера в него были безграничными».

Опытный педиатр знает, что доверие ребенка можно легко утратить, если его обмануть; например, успокоив его обещаниями, что с ним ничего не будут делать, произвести какую-то тягостную, болезненную диагностическую или лечебную манипуляцию. Нужна психологическая подготовка, но не обман.

Улыбка, ласковая шутка располагает ребенка. Но шутить с ним надо умеючи, с тактом. У малыша еще не развито чувство юмора и добрую, но не понятную для него шутку он может воспринять как обиду, насмешку.

Так, маленькая Олечка (ей еще не исполнилось 2 лет) не терпит, когда смеются, если она сделала что-то «не так». Она обижается, протестует. «Ах, ты, пичужка маленькая!» - говорят ей. «Я не пичужка, я - девочка Оля», - негодует она. Совсем недопустимы недобрые, обидные шутки. «Насмешка - слишком сильное средство для маленьких детей». У подростка она вызывает враждебную реакцию - он может ответить грубо, дерзко.

Важное место в медицинской деонтологии занимает применение приемов психопрофилактики и психотерапии. Совершенно прав В. Е. Рожнов, указывая, что медицинская деонтология и психотерапия неотделимы. Психотерапия соматических больных и в том числе, конечно, больных детей, - неотъемлемая часть всего комплекса лечебных мер. Применение специальных психотерапевтических методов, используемых главным образом при психозах, неврозах и пр. - работа специалистов. Знание общих принципов психотерапии, владение ее приемами - долг каждого лечащего врача любого профиля. На это указывали многочисленные авторитетные отечественные клиницисты. У многих врачей-педиатров эмпирически выработались соответствующие психотерапевтические приемы, которыми они успешно и с большим искусством пользуются в своей практической работе. Но, помимо опыта, нужны, конечно, и соответствующие знания. Больше того, элементы психотерапии должны практически усвоить также сестры, лаборанты и т. д.. При этих условиях в лечебном учреждении с наибольшим успехом может быть обеспечена благоприятная психическая атмосфера, правильный психотерапевтический режим.

В больничных условиях, будучи оторваны от дома и семьи, дети в первое время испытывают что-то вроде чувства беззащитности: нередко их протесты, крики и плач вызывают сочувствие и сострадание, но не приостанавливают необходимых действий врача, который не принимает в расчет их желание и согласие. Если для взрослого неизбежность тех или иных болезненных и тягостных Диагностических и лечебных манипуляций оправдывается сознанием необходимости их для эффективного лечения, то эту оправданность ребенку понять труднее. Как пишет Г. Н. Кассиль, взрослый может сознательно превозмочь болевые ощущения, стать выше страдания, добиться победы над упорным чувством боли. У ребенка же мы не можем рассчитывать на волевое сознательное преодоление боли и страха перед ней. Например, взрослый сознательно решается на пломбировку зубов, подавляя свой страх перед бормашиной и причиняемыми ею болезненными и неприятными ощущениями. Над ребенком же в этих случаях иногда совершается по существу акт насилия.

Все это создает своеобразие взаимоотношений врача и обслуживаемого им ребенка, налагает на педиатров, а также медицинских сестер особую ответственность за соблюдение деонтологических правил. Насилия над ребенком (при его обследовании, при проведении различных медицинских процедур) следует всеми мерами избегать. С. Я. Долецкий пишет, что при выраженной реакции страха у ребенка перед операцией, которая не является безотлагательной, если уговоры не действуют, «лучше выписать ребенка домой, чтобы он успокоился, чтобы на время избавить его от больничной обстановки».

В трудной и ответственной работе врача, и особенно педиатра, большое значение имеют не только его специальные знания, его опытность, но и его человеческие качества. Профессиональная психология медика (врача, сестры) так же, как и психология больного нуждается в изучении и освещении в литературе. Если при выборе любой профессии большую роль играет учет личных качеств и склонностей молодого человека, то это вдвойне важно для будущего врача. А для будущего педиатра важнейшее требование - любовь к детям.

С годами медицинской работы накапливаются знания и опыт, нарастает и крепнет сознание ответственности за больного. Закрепляются профессиональные моральные принципы, формируется нравственный облик врача. Но вместе с тем постепенно происходит своеобразная профессиональная адаптация к той атмосфере, в которой ему приходится работать: к окружающим его страданиям, к трагическим ситуациям, к смерти больных, за жизнь которых проводилась длительная и упорная борьба. Врач, работающий уже много лет, конечно, не может так остро переживать каждую смерть и так болезненно воспринимать тяжелые реакции родителей, как это было в первые годы его деятельности. На такую непосильную эмоциональную нагрузку не хватило бы душевных сил; это постоянно выводило бы врача из строя, отражалось на его работоспособности и, в конечном счете, возможно, привело бы к нервно-психическому срыву. Происходит охранительная адаптация, обусловливающая возможности нормально работать в трудных условиях.

Однако неправильно было бы думать, что врачи (во всяком случае подавляющее большинство из них) душевно черствеют, становятся безучастными к страданиям больных, к тяжелым переживаниям их родителей, что у них происходит, как выразились Б. Конечный и М. Боухал, «профессиональная деформация личности». Конечно, у них притупляется острота эмоциональных переживаний, но при каждой развертывающейся у постели больного трагедии у них по-прежнему тоскливо сжимается сердце и нередко текут горькие слезы.

Если пропадает чувство сострадания, развивается равнодушие к больным, черствость, нравственная глухота, т. е. происходит вышеупомянутая деформация личности, то теряется драгоценное свойство врача - его истинная гуманность. Даже если это опытный квалифицированный специалист, он не может считаться хорошим врачом. Это - плохой образец для молодежи. Его безразличие к страданиям больных вначале шокирует студентов, но затем они свыкаются с этим и могут воспринять от своего учителя его манеры и формальное отношение к делу. Не может такой, пусть даже образованный, знающий, но морально отупевший специалист, утративший то, что характеризует истинно хорошего врача, быть воспитателем молодежи и руководимого им коллектива. «Знающий врач» и «хороший врач», как писал Б. Е. Вотчал,- не синонимы.

Проф. В. П. Вознесенский говорил, что профессиональная невпечатлительность к страданиям больного не должна опускаться до безразличия и черствости; по его мнению, врач, у которого угасло чувство сострадания к больным, должен оставить свою профессию. Но в жизни так не делают. Очевидно, такой медик, даже авторитетный специалист, нуждается, как и молодежь, в воспитательном воздействии общественного мнения.

Хотя бы вкратце следует коснуться врачебных (правильнее сказать, медицинских) ошибок. Если отбросить то, что по сути является правонарушением (небрежность, халатность, безответственность, пренебрежение элементарными требованиями медицинской практики), то к врачебным ошибкам, как писали И. В. Давыдовский, В. М. Смольянинов, нужно отнести неправильные действия медика, которые являются следствием «добросовестного заблуждения». Причины их условно можно разделить на объективные, связанные с несовершенством науки, поздним поступлением больного, недостатком времени и неподходящими условиями, а также наличием объективных трудностей для обследования больного и установления правильного диагноза, и субъективные, являющиеся следствием недостаточных знаний и опыта врача; последние, как указывает А. П. Громов, наиболее часты. Но дело не только в недостатке знаний и опыта, но и в ошибках мышления, в его недисциплинированности. Н. В. Эпштейн считает, что знания - это не просто подготовка врача, это - способность к их накоплению, пониманию, использованию. Нередко врачебные ошибки являются следствием дефектов логического мышления или, как говорили А. Ф. Билибин и Г. И. Царегородцев, дефектов «культуры клинического мышления». Речь идет не только об умении руководствоваться законами формальной логики, но и о законах диалектической логики, об овладении диалектическим мышлением. В. М. Сырнев и С. Я. Чикин, исходя из этой позиции, приводят интересный опыт анализа врачебных ошибок.

Помимо тех действий врача, которые принято считать врачебными ошибками, следует отнести к ним и нарушения деонтологических правил - нанесение психической травмы как больному, так и его родственникам, неоправданное причинение больному болевых ощущений, неумышленное несоблюдение врачебной тайны и т. д.

Ошибки может совершать не только врач, но и медицинская сестра, лаборант и т. д. Поэтому мы считаем правильнее говорить не о врачебных, а о медицинских ошибках. «Добросовестные заблуждения» медицинской сестры обычно происходят при выполнении лечебных назначений, они чаще всего связаны с недостаточностью специальных знаний. Такие ошибки изредка могут вести к трагическим последствиям.

Если, совершив ошибку, приведшую к тяжелым последствиям для больного ребенка, медик страдает, мучается сомнениями и раскаянием, он больше такой ошибки не повторит. Он будет стремиться восполнить свои знания, советоваться со старшими товарищами по работе и с большей ответственностью подходить к решению того или иного вопроса диагностики и лечения или к выполнению каких-либо диагностических и лечебных назначений. Но если врач или медицинская сестра, может быть, и сознавая свою вину, пытаются всеми мерами обелить себя, снять ответственность и переложить ее на своих товарищей, то это значит, что у таких медиков притуплено чувство совести и не хватает гражданского мужества. Они теряют уважение своих товарищей, доверие к ним падает. Многие крупные клиницисты, не щадя себя, разбирали на лекциях или писали о своих ошибках. Этим они не снижали, а повышали свой авторитет и служили образцом для молодых врачей.

Плохое знание своей специальности не может быть оправданием ошибок, допускаемых врачом; ошибки, возникающие в результате невежества, по существу нельзя отнести к «добросовестным заблуждениям». Если врач решился лечить больного, то для этого у него должна быть уверенность, что по своей подготовленности он вправе это делать самостоятельно. В противном случае он должен прибегать к консультации с другими врачами. И. В. Давыдовский считал, что врач, проявивший незнание основ медицины, должен быть отстранен от работы. Правильнее, конечно, не выпускать врачей-невежд и отчислять из института студентов, не соответствующих высоким требованиям, предъявляемым к будущей профессии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

Исследование морально-нравственных аспектов профессиональной деятельности медицинских работников. Медицинская деонтология. Ятрогенные заболевания. Кодекс врачебной этики. Коллегиальность врачей. Врачебная тайна. Помощь больным в терминальном состоянии.

презентация , добавлен 16.04.2017


Исторические моменты становления и развития этики и деонтологии. Особенности и проблемы фармацевтической деонтологии. Морально-правовые аспекты профессии фармацевта. Взаимоотношения фармацевтических работников с коллегами, посетителями аптек и врачами.

курсовая работа , добавлен 20.04.2012


Основные принципы и история деонтологии в хирургии. Врачебная этика, отношение хирурга в отделении к пациентам и коллегам. Особенности субординации и подчинения врача. Формы проявления профессионального стресса у специалистов "помогающих профессий".

презентация , добавлен 18.03.2015


Врач и общество, врачебная деонтология. Принципы врачевания, которые необходимы для повышения индивидуальной и общественной эффективности и полезности лечения. Принципы поведения, взаимоотношений и действий врача по отношению к больному и его окружению.

курсовая работа , добавлен 17.10.2009


Определения, основные причины формирования деонтологии и медицинской этики. Главные различия медицинской деонтологии и медицинской этики. Исторические и современные модели моральной медицины. Процесс трансформации традиционной и биологической этики.

презентация , добавлен 21.01.2015


Основы медицинской психологии и деонтологии, основные принципы взаимоотношений врач-больной. Психология больного и психотерапия, этические нормы коллектива медицинского учреждения. Законодательство по здравоохранению, страховая и судебная медицина.

презентация , добавлен 10.04.2013


Своеобразие медицинской этики, этических норм и явлений. Отличительная особенность морали, этика как философская теория морали. Профессиональная этика как совокупность моральных норм, определяющих отношение человека к своему профессиональному долгу.

реферат , добавлен 27.03.2010


Исследование основ медицинской этики. Принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и устранение вредных последствий медицинской работы. Хирургическая этика и деонтология. Общие обязанности врача.

презентация , добавлен 28.02.2016