Perawatan Intensif Paul Marino diedit oleh Zilber. Marino, Paul L

Masalah topikal hepatologi bedah, gastroenterologi dan transfusiologi Sheshunov I.V. (ed.).rar -

Masalah aktual anestesiologi dan resusitasi. Kursus kuliah yang menyegarkan 2006 Nedashkovsky E.V. (Ed.).rar -

Masalah aktual anestesiologi dan resusitasi. Kursus kuliah yang menyegarkan Nedashkovsky E.V. (Ed.).rar -

Algoritma tindakan dalam situasi kritis dalam anestesiologi McCormick B..rar -

Algoritma untuk intubasi trakea yang sulit Chuev P.N., Budnyuk A.A., Basenko I.L.rar -

Kejutan mengigau alkohol Galankin L. N., Livanov G. A., Burov V. V.rar -

Reaksi anafilaksis selama anestesi dan perawatan intensif Levi D.X..rar -

Syok anafilaksis, Emelyanov A.V.rar -

Anestesiologi, resusitasi, dan terapi intensif stasiun non-darurat Kovalchuk.zip -

Anestesiologi, resusitasi, dan terapi intensif situasi darurat Kovalchuk L.Ya..rar -

Anestesiologi dan terapi intensif. Etaloni pemula praktis Shlapak.zip -

Anestesiologi dan terapi intensif Paliy L.V..rar -

Anestesiologi dan terapi intensif Chepkiy L.P..rar -

Perawatan anestesi pada syok kardiogenik Kheraskov V.Yu., Plotnikov G.P., Shukevich D.L..rar -

Anestesiologi, resusitasi dan perawatan intensif dalam kedokteran gigi dan bedah maksilofasial Agapov V.S., Emelyanova N.V., Shipkova T.P.rar -

Anestesiologi, resusitasi dan perawatan intensif Spas V.V., Bushma K.M..rar -

Anestesiologi dan perawatan intensif dalam tabel Lebedinsky K.M.rar -

Anestesiologi dan perawatan intensif dalam tabel Lebedinsky K.M..rar -

Anestesiologi dan Perawatan Intensif Gelfand.zip -

Anestesiologi dan Perawatan Intensif Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F..rar -

Anestesiologi dan Perawatan Intensif Pediatri Kurek V.V., Kulagin A.E.rar -

Anestesiologi dan resusitasi - catatan kuliah Kolesnikov M.A..rar -

Anestesiologi dan resusitasi - Sepsis pada awal abad XXI.rar -

Anestesiologi dan resusitasi. Pedoman untuk dokter) ed. Polushina Yu.Srar -

Anestesiologi dan resusitasi. Tempat Tidur Bayi Kolesnikov A.rar -

Anestesiologi dan resusitasi Dolina O.A. (ed.).rar -

Anestesiologi dan resusitasi Kizimenko A.N..rar -

Anestesiologi dan resusitasi Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov I.M..rar -

Anestesiologi dan resusitasi Cheat sheets.rar -

Dukungan anestesi dan resusitasi untuk operasi pada pankreas Zubkov V.I., Dubitsky A.E. dll..rar -

Anestesi dan perawatan intensif dalam kebidanan Kalinin A.L..rar -

Anestesi dan perawatan intensif di pediatri.rar -

Anestesi dan perawatan intensif di pediatri V.A. Michelson V.A. Sidorov S.M. Stepanenko.rar -

Anestesi dan perawatan intensif dalam bedah endoskopi Butrov A.V.rar -

Anestesi dan Perawatan Intensif Koryachkin V.A., Strashnov V.I..rar -

Anestesi dan Perawatan Intensif Koryachkin Strashnov.zip -

Anestesi dan Perawatan Intensif pada Anak Kurek V.V., Kulagin A.E., Furmanchuk D.A.rar -

Anestesi dan resusitasi dalam kebidanan dan ginekologi Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Chernukha E.A.rar -

Anestesi dan resusitasi pada tahap evakuasi medis Darbinyan T.M., Zvyagin A.A., Tsitovsky Yu.I.zip -

Status asma dalam praktik ahli anestesi-resusitasi Zaprudina G.G.rar -

Atlas Perawatan Intensif Darurat. Patofisiologi, klinik, pengobatan Butylin.rar -

Atlas resusitasi dada dalam bahasa Ukraina.rar -

Resusitasi dasar dan lanjutan pada anak-anak Alexandrovich Yu.S., Gordeev V.I.rar -

Serangan jantung mendadak. Resusitasi Kudryashov V.G.rar -

hipoksia intrauterin. Asfiksia dan resusitasi bayi baru lahir Neiman E.G..rar -

Keseimbangan air-elektrolit dan asam-basa M.M. Horn.rar -

Metabolisme air-elektrolit, gangguan dan koreksi Sukhorukov V.P.rar -

Kedokteran militer dan ekstrem. Bagian 1 Drokin A.V..rar -

Kedokteran militer dan ekstrem. Bagian 2 Prokhorov I.I..rar -

Isu operasi lapangan militer dan transfusi darah anumerta Yudin S.S.rar -

Pemulihan biostabilitas pada sepsis, Shifrin G.A., Gorenstein M.L.rar -

Manipulasi medis, Kondratenko P.G..rar -

Insufisiensi gastrointestinal, cara diagnosis dan koreksi Maltseva Usenko.zip -

Syok hemoragik dalam kebidanan Klimov V.A., Chibisova I.V., Shkola L.I.rar -

Transfusi darah - pandangan anestesiologi dan resusitasi masalah Polushin Yu.S.rar -

Pati hidroksietil dalam pengobatan kondisi kritis Black Kobanko.zip -

Hipoksia kondisi kritis Ryabov G.A.rar -

Pemantauan grafis bantuan pernapasan Gritsan A.I., Kolesnichenko A.P..rar -

Anestesiologi dan resusitasi anak Michelson, V.A. Grebennikov.zip -

Anestesiologi dan resusitasi anak Mikhelson V.A., Grebennikov V.A.rar -

Anestesiologi dan resusitasi pediatrik Mikhelson V.A., Grebennikov V.A..rar -

Diagnosis dan pengobatan aritmia jantung dalam anestesiologi dan perawatan intensif. Pedoman - Kiev, 2003.rar -

Diagnosis dan pengobatan aritmia jantung dalam anestesiologi dan perawatan intensif Cherniy V.I., Novikova R.I., Shramenko E.K.rar -

Diagnosis dan pengobatan syok Weil M.G., Shubin G..rar -

Perencanaan dosimetrik terapi radiasi. Bagian 3. Terapi radiasi dengan sinar dengan intensitas termodulasi Klimanov V.A..rar -

Akal Sehat Shain dalam Bedah Darurat Perut Moshe Schein, Paul Rogers, Ahmad Assali.rar -

IVL, dasar-dasar dan konsep Buku terbaik untuk ahli anestesi.rar -

Akupunktur dalam anestesiologi dan resusitasi Staroverov A.T., Barashkov G.N..rar -

Kuliah pilihan tentang anestesiologi dan resusitasi Churlyaev Yu.A. (Umum ed.).rar -

Pemantauan hemodinamik invasif dalam perawatan intensif dan anestesiologi Kuzkov V.V., Kirov M.Yu.rar -

Pemantauan hemodinamik invasif dalam perawatan intensif dan anestesiologi Kuzkov V.V., Kirov M.Yu..rar -

Rehabilitasi intensif korban dengan cedera bersamaan Kachesov V.A.rar -

Terapi intensif. Kepemimpinan nasional dalam 2 volume (volume II) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (ed.).rar -

Terapi intensif. Kepemimpinan nasional dalam 2 volume (volume I) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (ed.).rar -

Terapi intensif. Kepemimpinan nasional. B.R. Gelfand, I.B. Zabolotskikh 2017.pdf -

Terapi intensif. Resusitasi. Pertolongan Pertama Ed. Malysheva V.D..zip -

Perawatan Intensif Marino Paul L.rar -

Perawatan intensif dalam kebidanan dan ginekologi Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Fedorova T.A.rar -

Perawatan intensif dalam neonatologi Romanenko V.A..rar -

Perawatan intensif di pediatri Grebennikov V.I., Lazarev V.V., Lekmanov A.U.rar -

Perawatan Intensif di Pediatri, ed. prof. Michelson V.A.rar -

Perawatan intensif kondisi kritis pada tahap pra-rumah sakit Balatanova E.A., Volny I.F., Pomerantseva T.I.rar -

Perawatan intensif kehilangan darah Kligunenko E.N., Kravets O.V.rar -

Perawatan intensif Malyshev V.D., Vedenina I.V..rar -

Perawatan intensif Marino P.L., pemimpin redaksi terjemahan Rusia Martynov A.I..rar -

Perawatan intensif darurat. Dalam gambar. Ya. Butylin.rar -

Perawatan intensif penyakit luka bakar Kligunenko Leshchev.zip -

Perawatan intensif gangguan air dan elektrolit akut Malyshev V.D..rar -

Perawatan intensif keracunan akut Kurashov O.V.rar -

Perawatan intensif untuk kehilangan darah Usenko L.V., Shifrin G.A.rar -

Perawatan intensif untuk luka bakar. Pedoman.rar -

Perawatan intensif emboli paru Pedoman klinis (draft).rar -

Perawatan intensif untuk kondisi yang mengancam. Ed. Koryachkina V. A., Strashnova, V. I.rar -

Terapi intensif gagal hati akut Usenko.zip -

Terapi intensif keadaan koma dari berbagai jalan kaki Usenko Maltseva.zip -

Terapi intensif untuk situasi darurat Navch. bantu Chuev P. M., Vladika A. S.rar -

Interpretasi tes darah dan urin dan signifikansi klinisnya Kozinets.rar -

Intubasi trakea. Bogdanov A.B., Koryachkin V.A.rar -

Terapi infus, Gumenyuk N.I., Kirkilevsky S.I.rar -

Terapi infus periode perioperatif E. M. Shifman, A. D. Tikanadze.rar -

Ventilasi paru-paru buatan (prinsip, metode, peralatan) Burlakov R.I., Galperin Yu.Sh., Yurevich V.M.rar -

Ventilasi paru-paru buatan dalam perawatan intensif. Kassil V.L. - Moskow, Kedokteran, 1987.rar -

Ventilasi paru-paru buatan Gess D.R., Kaczmarek R.M..rar -

Ventilasi buatan dan bantuan paru-paru Kassil V.L., Vyzhigina M.A., Leskin G.S.rar -

Nutrisi buatan Bachman A.L.rar -

Hasil dan prospek penggunaan terapi EHF intensitas rendah pada penyakit kulit kronis Kournikov G.Yu., Klemenova I.A.rar -

IT untuk kehilangan darah. Usenko L.V., Shifrin G.A. - Dnepropetrovsk, Ideologi Baru, 2007.rar -

Stroke iskemik melalui mata ahli anestesi. Pendekatan modern untuk perawatan intensif Usenko L.V., Maltseva L.A., Tsarev A.V., Chernenko V.G.rar -

Syok kardiogenik Golub I.E., Sorokina L.V..rar -

Keadaan asam-basa dan keseimbangan air-elektrolit dalam perawatan intensif Malyshev V.D..rar -

Keseimbangan asam-basa dalam perawatan intensif Kostyuchenko S.S. 2008.rar -

Klasifikasi kesalahan dan komplikasi kateterisasi vena subklavia Shtarberg A.I.rar -

Baji. Pedoman Penatalaksanaan Pasien Sepsis, Syok Septik Selama Kehamilan. dan pascapersalinan. periode.rar -

Neuroreanimatologi klinis. Panduan untuk dokter. Starchenko A.A. Di bawah total ed. acad. RAMN, prof. V.A. Khilko.rar -

Neuroreanimatologi klinis. Panduan untuk Dokter Starchenko.zip -

Transfusiologi klinis, Rumyantsev A.G., Agranenko V.A.rar -

Fisiologi klinis dalam anestesiologi dan resusitasi. Zilber A.P.rar -

Fisiologi klinis dalam anestesiologi dan resusitasi Zilber A.P.rar -

Fisiologi klinis dalam anestesiologi dan resusitasi Zilber A.P..rar -

Fakta Kunci dalam Anestesiologi dan Perawatan Kritis Gomez A.C..rar -

Fakta kunci dalam anestesiologi dan perawatan intensif Park Gilbert R., Serrano Gómez A.rar -

KOS dan VEB di bidang IT. Malyshev V.D.rar -

Situasi kritis dalam anestesiologi Gaba David M., Fish Kevin J., Howard Stephen K..rar -

Kondisi kritis dalam kebidanan Serov.rar -

Kondisi kritis dalam kebidanan Serov V.N., Markin S.A..rar -

Kehilangan darah dan transfusi darah. Prinsip dan metode operasi tanpa darah. Zilber A.P.rar -

Xenon dan gas inert dalam kedokteran. Materi konferensi ahli anestesi-resusitasi lembaga medis Kementerian Pertahanan Federasi Rusia.rar -

Ceramah tentang resusitasi saraf Krylov V.V., Petrikov S.S., Belkin A.A.rar -

Nutrisi terapeutik anak-anak dalam kondisi kritis Gurov.rar -

Kelas master dalam neuroanesthesiology dan neuroreanimatology. Kuliah Kondratiev A.N. (sebelumnya).rar -

Kedokteran Perawatan Kritis John Marini.rar -

Obat Perawatan Kritis Zilber A.P..zip -

Hal-hal kecil dalam perawatan intensif Polyakov G.A..rar -

Metode dan mode ventilasi paru-paru buatan modern Brygin P.A..rar -

Ventilasi mekanis paru-paru Satishur.zip -

Ventilasi mekanis paru-paru Satishur O.E..rar -

Pemantauan pernapasan-oksimetri nadi, kapnografi, oksimetri, Shurygin I.A.rar -

Insufisiensi adrenal, V.V. Fadeev, G.A. Melnichenko.rar -

Kegagalan sirkulasi. Manual metodis dalam tabel dan diagram Dzyak G.V., Drynovets J..rar -

Ventilasi paru non-invasif Skryagin A.E. dll..rar -

Ventilasi topeng non-invasif paru-paru pada kegagalan pernapasan akut Moroz V.V., Marchenkov Yu.V., Kuzovlev A.N.rar -

Hiperventilasi neurogenik Wayne A.M., Moldovanu I.V.rar -

Neuroreanimatologi. Perawatan intensif cedera otak traumatis Tsarenko S.V..rar -

Neuroreanimatology_ neuromonitoring, prinsip perawatan intensif, neurorehabilitasi Usenko Mal.zip -

Neuroreanimatology neuromonitoring, prinsip perawatan intensif, neurorehabilitation Usenko Mal.zip -

Neuroreanimatology neuromonitoring, prinsip perawatan intensif, neurorehabilitasi Usenko Maltseva.zip -

Perawatan darurat untuk keracunan akut Golikov S.N.rar -

Pengobatan darurat, anestesi dan resusitasi. Kursus singkat François J., Cara M., Deleuze R., Poiver M..rar -

Pneumonia nosokomial pada orang dewasa Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I.rar -

Panduan Luka Bakar untuk Dokter Paramonov B.A., Porembsky Ya.O., Yablonsky V.G.rar -

Manajemen operasional layanan anestesiologi dan resusitasi rumah sakit multidisiplin_ monografi Nedashkovsky E.V.rar -

Penentuan tingkat katabolisme protein pada pasien dengan gagal ginjal akut Yampolsky A.F.rar -

Optimalisasi Perawatan Intensif dalam Gastroenterologi Bedah Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.rar -

Optimalisasi perawatan intensif dalam gastroenterologi bedah Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.pdf.rar -

Organisasi layanan anestesiologi dan resusitasi Popov A.S., Ekstrem A.V..rar -

Organisasi dan prinsip kerja departemen anestesiologi, perawatan intensif dan resusitasi Prasmytsky O.T., Rzheutskaya R.E., Ivankovich N.K..rar -

Organisasi dan standarisasi perawatan intensif dan anestesi Shifrin G.A..rar -

Komplikasi resusitasi dan perawatan intensif Permyakov N.K.rar -

Dasar-dasar perawatan intensif. Panduan Usenko Krishtafor Sizonenko.zip -

Dasar-dasar transfusi darah Ligonenko O.V., Girin L.V..rar -

Dasar-dasar transfusi darah Ligonenko O.V., Girin L.V..pdf.rar -

Dasar-dasar anestesiologi dan resusitasi Volodchenko N.P..rar -

Dasar-dasar resusitasi dasar dan diperpanjang pada anak-anak M.D.Ivaneev, O.Yu.Kuznetsova, E.V.Parshin.rar -

Dasar-dasar IVL 2009 Goryachev A.S., Savin I.A.rar -

Dasar-dasar IVL 2013 Goryachev A.S., Savin I.A.rar -

Dasar-dasar IVL Goryachev A.S., Savin I.A.rar -

Dasar-dasar rehabilitasi intensif. Cedera tulang belakang dan sumsum tulang belakang, Kachesov V.A.rar -

Dasar-dasar rehabilitasi intensif cerebral palsy, Kachesov V.A.rar -

Dasar-dasar Rehabilitasi Intensif Cerebral Palsy Kachesov V.A.rar -

Dasar-dasar rehabilitasi diri yang intensif, Kachesov V.A.rar -

Dasar-dasar Perawatan Intensif Gordeev V.I., Lebedinsky K.M.rar -

Dasar-dasar Perawatan Kritis McCormick B.rar -

Dasar-dasar resusitasi Negovsky N.A..rar -

Dasar-dasar dukungan pernapasan dalam anestesiologi, resusitasi dan perawatan intensif Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I.rar -

Dasar-dasar dukungan pernapasan Lebedinsky K.M., Mazurok V.A., Nefedov A.V..rar -

Fitur diagnosis patoanatomi komplikasi ion-osmotik perawatan intensif dan resusitasi Permyakov N.K., Tumansky V.A.rar -

Fitur dukungan transfusiologis dari operasi ortopedi yang direncanakan pada pasien dengan hemofilia Kargin V.D., Papayan L.P.rar -

Fitur penyediaan transfusiologis dari operasi ortopedi yang direncanakan pada pasien dengan hemofilia Kargin V.D., Papayan L.P..pdf.rar -

Obstruksi akut pada saluran pernapasan bagian atas pada anak-anak Zhuchenko V.K., Poltarin V.P., Romanenko V.A.rar -

Gagal jantung akut. Pedoman untuk diagnosis dan pengobatan AHF ACG Clinic.rar -

Keracunan akut. Ludevig R., Los K.rar -

Diagnostik keracunan akut, perawatan darurat Luzhnikov E.A., Aleksandrovsky V.N.rar -

Pankreatitis akut. Perawatan bedah, perawatan intensif Maltseva Usenko.zip -

Sindrom koroner akut Stelmashok V.I., Petrov Yu.P..doc.rar -

Sepsis oto- dan rinosinusogenik pada anak-anak Sergeev M.M., Zinkin A.N., Gornostaev A.A.rar -

Keracunan di masa kecil Zabolotskikh T.V., Grigorenko G.V., Klimova N.V..rar -

Evaluasi dan skala prognostik dalam pengobatan perawatan kritis Aleksandrovich Yu.S..rar -

Transfusi darah, produk darah dan pengganti darah, Ostrovsky A.G., Karashurov E.S.rar -

Transfusi darah dan komponennya A.V. Fedoseev, S.A. Pigin, L.A. Novikov, B.I. Gureev.rar -

Transfusi darah dan pengganti darah dalam pembedahan dan pediatri.rar -

Perftoran dalam perawatan intensif kondisi kritis Usenko Kligulenko.zip -

Perftoran dalam perawatan intensif untuk kehilangan darah Kligulenko Kravets Novikovi.zip -

Gagal hati. Aspek patofisiologi dan klinis Chesnokova N.P., Nevvazhay T.A. (komp.).rar -

Bantuan dari pelatihan pernapasan Shlapak Pilipenko.zip -

Posіbnik untuk melakukan kerja praktek di bidang anestesiologi dan resusitasi Usenko Zueva Sizonenko.zip -

Urutan melakukan manipulasi utama dalam praktik neonatal Tsaregorodtsev A.D., Baybarina E.N., Ryumina I.I.rar -

Manual petugas perawatan intensif.rar -

Manual perawatan intensif di lembaga medis militer SA dan Angkatan Laut Nechaev E.A.rar -

Penyakit pasca-resusitasi, V. A. Negovsky, A. M. Gurevich, E. S. Zolotokrylina.rar -

Transfusiologi praktis Kozinets G.I..zip -

Kursus praktis ventilasi paru-paru buatan Tsarenko.zip -

Presentasi - Syok anafilaksis. Kondisi asma dan terapinya.rar -

Presentasi - Syok anafilaksis. Etiologi Patogenesis. Pengobatan.rar -

Presentasi - Autodonasi. Autohemotransfusion.rar -

Presentasi - Autodonasi. Autohemotransfusion.ppt.rar -

Presentasi - Untuk atau Melawan transfusi darah.rar -

Presentasi - Untuk atau Melawan transfusi darah.ppt.rar -

Prinsip dan metode untuk menilai tingkat keparahan kondisi pasien dalam perawatan intensif Shano Cherny.zip -

Pengambilan Keputusan di Perawatan Intensif Don H..rar -

Protokol untuk diagnosis, anestesi, resusitasi, dan perawatan intensif kondisi kritis dalam kondisi stasioner Kolbanov V.V., Tsybin A.K. dan lain-lain (komp.).rar -

Tusukan dan kateterisasi dalam kedokteran praktis. Panduan praktis V.M. Binevich.rar -

Tusukan dan kateterisasi dalam pengobatan praktis Binevich V.M..rar -

Resusitasi dan terapi intensif untuk dokter praktik Radushkevich V.L., Bartashevich B.I.zip -

anestesi regional. Penting dalam Anestesiologi Rafmell D.P.rar -

Anestesi regional Pashchuk A.Yu.rar -

Daftar Obat-obatan Rusia RLS Dokter Bedah dan Perawatan Intensif. Edisi ke-18 Vyshkovsky G.L.rar -

Daftar Obat-obatan Rusia RLS Dokter Bedah dan Perawatan Intensif Vyshkovsky G.L.rar -

Dukungan pernapasan Kassil V.L., Leskin G.S., Vyzhigina M.A.rar -

Dukungan pernapasan selama anestesi, resusitasi dan perawatan intensif Levshankov A.I..rar -

Dukungan pernapasan pada anak-anak Gordeev V.I., Aleksandrovich Yu.S., Parshin E.V.rar -

Terapi pernapasan pada bayi baru lahir Fomichev M.V..zip - -

Resusitasi jantung paru Safar P.rar -

Keperawatan dalam anestesiologi dan resusitasi Levshankov A.I., Klimov A.G.rar -

Sindrom kondisi kritis Ryabov G.A.rar -

Sistem rehabilitasi neurofisiologis intensif. Blok kinesiterapi, Kozyavkin V.I.rar -

Sistem Rehabilitasi Neurofisiologis Intensif Kozyavkin V.I.rar -

Ambulans. Panduan untuk paramedis dan perawat, Vertkin A.L..rar - -

Diagnosis spirografi pelanggaran fungsi ventilasi paru-paru Perelman Yu.M., Prikhodko A.G.rar -

Buku pegangan untuk penyediaan perawatan darurat dan darurat Eliseev O.M.rar -

Standar perawatan untuk perawatan medis darurat, Miroshnichenko A.G., Shaitor V.M.rar -

Latar belakang teoretis dan landasan praktis dukungan nutrisi di klinik kondisi kritis. Ed. Usenko L.V., Maltseva L.A.rar -

Tugas tes dalam anestesiologi dan resusitasi Lyzikova T.V., Alekseeva L.A..rar -

Teknik perawatan intensif di pediatri. Ed. Romanenko V.A., Sparlinga D.rar -

Teknik perawatan intensif di pediatri Gromov Yu.A. Zhuchenko V.K.rar -

Transfusiologi dalam resusitasi. Ragimov A.A., Eremenko A.A., Nikiforov Yu.V.rar -

Transfusiologi untuk ahli anestesi-resusitasi Schlahter S.M.rar -

Trakeostomi. Teknologi modern, Sukhorukov V.P.rar -

Trakeostomi pada pasien bedah saraf Fokin Goryachev.zip -

Trakeostomi Shlyaga ID, Ermolin S.V.rar -

Kesulitan dalam intubasi trakea Latto I.P., Rosen M..rar -

Jalan napas yang sulit dari posisi ahli anestesi-resusitasi - panduan untuk dokter. Molchanov I.V.rar -

Jalan napas yang sulit dari perspektif ahli anestesi-resusitasi Molchanov I.V., Zabolotskikh I.B., Magomedov M.A.rar -

Penelitian ultrasound dalam penyediaan terapi infus di unit perawatan intensif Bykov M.V.rar -

Penelitian ultrasound dalam memberikan terapi infus di unit perawatan intensif Bykov M.V..rar -

Sonografi paru-paru yang mendesak pada gagal napas akut Kiev, Sonomir, 2012.rar -

Farmakoterapi nyeri akut Lebedeva R.N., Nikoda V.V..zip -

Fisiologi dan patofisiologi ventilasi paru buatan Belebeziev G.I., Kozyar V.V..rar -

Tes fungsional dan laboratorium dalam perawatan intensif Koryachkin V.A., Strashnov V.I., Chufarov V.N., Shelukhin D.A.zip -

Cedera otak traumatis. Prinsip-prinsip modern dari dukungan yang sangat diperlukan Pedachenko.rar -

Kateterisasi Vena Sentral Perkutan Rosen M., Latto J. P., Ng W. Shang.rar -

Terkejut. Teori, klinik, organisasi perawatan antishock Mazurkevich Bagnenko.zip -Dapatkan buku medis

Perawatan medis darurat pada tahap pra-rumah sakit Volny I.F., Posternak G.I., Peshkov Yu.V., Tkacheva M.Yu.rar -Dapatkan buku medis

Perawatan Medis Darurat untuk Keracunan R. Hoffman, L. Nelson, M.-E. Howland, N. Lewin, N. Flomenbau.m, L. Goldfrank.rar -

Perawatan darurat untuk cedera, kejutan nyeri dan peradangan. Pengalaman dalam situasi darurat Yakovlev V..rar -

Nutrisi klinis enteral dalam perawatan intensif Luft V.M..rar -

Etudes of Critical Medicine Volume 1. Critical Care Medicine_ Masalah Umum Zilber A.P..rar -

Metode eferen pengobatan keracunan akut. Dedenko I.K., Starikov A.V., Litvinyuk V.A., Torbin V.F.rar -

Resusitasi adalah disiplin teoretis, temuan ilmiah yang digunakan dalam resusitasi di klinik, atau, lebih tepatnya, ilmu yang mempelajari hukum kematian dan kebangkitan tubuh untuk mengembangkan metode pencegahan dan ... ... Wikipedia

TERAPI, dan, istri. 1. Cabang kedokteran yang menangani pengobatan penyakit dalam secara konservatif (dalam 2 arti), metode non-bedah dan pencegahannya. 2. Perlakuan seperti itu sendiri. t intensif (bertujuan menyelamatkan nyawa pasien). | adj … … Kamus penjelasan Ozhegov

Kompleks T., dilakukan pada kondisi pasien yang parah dan mengancam jiwa ... Kamus Besar Kedokteran

Terapi ABA (metode analisis perilaku terapan)- Sampai saat ini, salah satu metode yang paling efektif untuk mengoreksi autisme adalah terapi perilaku atau metode analisis perilaku terapan ABA (Applied behavior analysis). Terapi ABA adalah program pelatihan intensif berdasarkan… Ensiklopedia pembuat berita

I Periode pascaoperasi adalah periode waktu dari akhir operasi hingga pemulihan atau stabilisasi lengkap kondisi pasien. Itu dibagi menjadi yang terdekat dari saat operasi selesai hingga keluar, dan yang jauh, yang berlangsung di luar rumah sakit ... ... Ensiklopedia Kedokteran

Suatu sistem tindakan terapeutik yang ditujukan untuk memperbaiki gangguan fungsi vital (pernapasan, sirkulasi, metabolisme) atau mencegah gangguan ini. Kebutuhan akan I. t. muncul pada penyakit parah akut dan kondisi kritis ... ... Ensiklopedia Kedokteran

- (late Latin infectio infection) sekelompok penyakit yang disebabkan oleh patogen spesifik, ditandai dengan penularan, perjalanan siklik dan pembentukan kekebalan pasca infeksi. Istilah "penyakit menular" diperkenalkan ... ... Ensiklopedia Kedokteran

I Periode praoperasi adalah jangka waktu dari saat diagnosis dan indikasi pembedahan sampai dengan dimulainya pelaksanaannya. Tugas utama P. p. adalah meminimalkan risiko berkembangnya berbagai komplikasi yang terkait dengan anestesi dan ... ... Ensiklopedia Kedokteran

I Sepsis Sepsis (Yunani sēpsis pembusukan) adalah penyakit menular umum dari jenis non-siklik, yang disebabkan oleh penetrasi konstan atau berkala ke dalam aliran darah berbagai mikroorganisme dan racunnya dalam kondisi resistensi yang tidak memadai ... ... Ensiklopedia Kedokteran

Lihat juga: Penyakit Frostbite dan Getaran Luka bakar termal dan kimia Luka bakar tangan derajat 2 sampai 4, dengan sebagian jaringan hangus. ICD 10 T20 T32 ICD 9 ... Wikipedia

Pentingnya subjek artikel dipertanyakan. Tolong tunjukkan dalam artikel signifikansi subjeknya dengan menambahkan bukti signifikansi menurut kriteria signifikansi tertentu atau, jika kriteria signifikansi pribadi untuk ... ... Wikipedia

Perawatan Kritis ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/1-2.JPG Perawatan Intensif~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/1-3.JPG Perawatan Kritis~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/1-4.JPG Perawatan Kritis~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/1-5.JPG Perawatan Kritis~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/1-7.JPG Perawatan Kritis~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Ind/1.html Daftar Isi Aktivitas Jantung Dalam bab ini, kita melihat kekuatan yang mempengaruhi fungsi jantung yang efisien, pembentukan volume sekuncupnya, dan interaksinya dalam kondisi normal dan pada berbagai tahap perkembangan gagal jantung. Sebagian besar istilah dan konsep yang akan Anda temui dalam bab ini sudah Anda ketahui dengan baik, tetapi sekarang Anda dapat menerapkan pengetahuan ini di samping tempat tidur. KONTRAKSI OTOT Jantung adalah organ otot berongga. Terlepas dari kenyataan bahwa otot rangka berbeda dalam struktur dan sifat fisiologis dari otot jantung (miokardium), tampaknya mereka dapat digunakan dengan cara yang disederhanakan untuk menunjukkan hukum mekanik dasar kontraksi otot. Untuk ini, model biasanya digunakan di mana otot digantung secara kaku pada penyangga. 1. Jika beban diberikan pada ujung otot yang bebas, maka otot akan meregang dan mengubah panjangnya saat istirahat. Kekuatan yang meregangkan otot sebelum berkontraksi disebut sebagai preload. 2. Panjang peregangan otot setelah preloading ditentukan oleh "elastisitas" otot. Elastisitas (elastisitas) - kemampuan suatu benda untuk mengambil bentuk aslinya setelah deformasi. Semakin elastis otot, semakin sedikit yang dapat diregangkan oleh preload. Untuk mengkarakterisasi elastisitas otot, konsep "ekstensibilitas" secara tradisional digunakan; dalam arti, istilah ini adalah kebalikan dari konsep "elastisitas". 3. Jika pembatas dipasang pada otot, maka dimungkinkan untuk menambah beban dengan beban tambahan tanpa peregangan otot tambahan. Dengan stimulasi listrik dan pelepasan pembatas, otot berkontraksi dan mengangkat kedua beban. Beban yang harus diangkat oleh otot yang berkontraksi disebut sebagai afterload. Perhatikan bahwa afterload termasuk preload. 4. Kemampuan otot untuk memindahkan beban dianggap sebagai indeks kekuatan kontraksi otot dan didefinisikan dengan istilah kontraktilitas. Tabel 1-1. Parameter yang menentukan kontraksi otot rangka Preload Kekuatan yang meregangkan otot saat istirahat (sebelum kontraksi) Afterload Beban yang harus diangkat otot selama kontraksi Kontraktilitas Kekuatan kontraksi otot dengan pre- dan afterload konstan Extensibility Panjangnya preload meregangkan otot DEFINISI C posisi mekanik, kontraksi otot ditentukan oleh beberapa kekuatan (Tabel. 1-1). Kekuatan ini bekerja pada otot baik saat istirahat atau selama kontraksi aktif. Saat istirahat, keadaan otot ditentukan oleh beban awal yang diterapkan dan sifat elastis (perpanjangan bagian penyusunnya) jaringan. Selama kontraksi, keadaan otot tergantung pada sifat-sifat elemen kontraktil dan beban yang akan diangkat (afterload). Dalam kondisi normal, jantung berfungsi dengan cara yang sama (lihat di bawah). Namun, ketika mentransfer hukum mekanis kontraksi otot ke aktivitas otot jantung secara keseluruhan (yaitu, fungsi pemompaannya), karakteristik beban dijelaskan dalam satuan tekanan, bukan kekuatan, selain itu, volume darah digunakan sebagai pengganti panjang. Kurva Tekanan-Volume Kurva tekanan-volume yang ditunjukkan pada Gambar 1-2 menggambarkan kontraksi ventrikel kiri dan kekuatan yang mempengaruhi proses ini. Lingkaran di dalam grafik menggambarkan satu siklus jantung. SIKLUS JANTUNG Titik A (lihat Gambar 1-2) adalah awal pengisian ventrikel ketika katup mitral terbuka dan darah mengalir dari atrium kiri. Volume ventrikel secara bertahap meningkat sampai tekanan di ventrikel melebihi tekanan di atrium dan katup mitral menutup (titik B). Pada titik ini, volume dalam ventrikel adalah volume akhir diastolik (EDV). Volume ini mirip dengan preload pada model yang dibahas di atas, karena akan menyebabkan peregangan serat miokard ventrikel ke panjang sisa (diastolik) baru. Dengan kata lain, volume diastolik akhir setara dengan preload. Beras. 1-2 Kurva tekanan-volume untuk ventrikel kiri jantung yang utuh. 2. Titik B - awal kontraksi ventrikel kiri dengan katup aorta dan mitral tertutup (fase kontraksi isometrik). Tekanan di dalam ventrikel meningkat dengan cepat hingga melebihi tekanan di aorta dan katup aorta terbuka (titik B). Tekanan pada titik ini mirip dengan afterload pada model yang dibahas di atas, karena tekanan ini diterapkan ke ventrikel setelah kontraksi (sistol) dimulai dan merupakan gaya yang harus diatasi ventrikel untuk "mengeluarkan" tekanan sistolik (stroke). volume darah. Oleh karena itu, tekanan di aorta mirip dengan afterload (sebenarnya, afterload terdiri dari beberapa komponen, tetapi lihat di bawah untuk lebih lanjut tentang ini). 3. Setelah katup aorta terbuka, darah masuk ke aorta. Ketika tekanan di ventrikel turun di bawah tekanan di aorta, katup aorta menutup. Kekuatan kontraksi ventrikel menentukan volume darah yang dikeluarkan pada nilai pra dan afterload yang diberikan. Dengan kata lain, tekanan di titik D merupakan fungsi kontraktilitas jika nilai B (preload) dan C (afterload) tidak berubah. Dengan demikian, tekanan sistolik analog dengan kontraktilitas ketika preload dan afterload konstan. Ketika katup aorta menutup pada titik G, tekanan di ventrikel kiri menurun tajam (periode relaksasi isometrik) sampai saat pembukaan katup mitral berikutnya pada titik A, yaitu. awal dari siklus jantung berikutnya. 4. Area yang dibatasi oleh kurva tekanan-volume sesuai dengan kerja ventrikel kiri selama satu siklus jantung (kerja gaya adalah nilai yang sama dengan produk modul gaya dan perpindahan). Setiap proses yang meningkatkan area ini (misalnya, peningkatan pra dan afterload atau kontraktilitas) meningkatkan kerja impak jantung. Kerja kejut merupakan indikator penting, karena menentukan energi yang dikeluarkan oleh jantung (konsumsi oksigen). Masalah ini dibahas dalam Bab 14. KURVA BINTANG Jantung yang sehat terutama bergantung pada volume darah di ventrikel pada akhir diastol. Ini pertama kali ditemukan pada tahun 1885 oleh Otto Frank pada spesimen jantung katak. Ernst Starling melanjutkan studi tentang jantung mamalia ini dan pada tahun 1914 memperoleh data yang sangat menarik. pada gambar. 1-2 adalah kurva Jalak (Frank-Starling) yang menunjukkan hubungan antara EDV dan tekanan sistolik. Perhatikan bagian kurva yang naik tajam. Kemiringan kurva Jalak yang curam menunjukkan pentingnya preload (volume) dalam meningkatkan keluaran darah dari jantung yang sehat; dengan kata lain, dengan peningkatan pengisian darah jantung di diastol dan, akibatnya, dengan peningkatan peregangan otot jantung, kekuatan kontraksi jantung meningkat. Ketergantungan ini adalah hukum dasar ("hukum jantung") dari fisiologi sistem kardiovaskular, di mana mekanisme pengaturan aktivitas jantung heterometrik (yaitu, dilakukan sebagai respons terhadap perubahan panjang serat miokard) diwujudkan. KURVA STARLING TURUN Dengan peningkatan EDV yang berlebihan, penurunan tekanan sistolik kadang-kadang diamati dengan pembentukan bagian kurva Starling yang menurun. Fenomena ini awalnya dijelaskan oleh peregangan otot jantung yang berlebihan, ketika filamen kontraktil secara signifikan terpisah satu sama lain, yang mengurangi kontak di antara mereka yang diperlukan untuk mempertahankan kekuatan kontraksi. Namun, bagian menurun dari kurva Starling juga dapat diperoleh dengan peningkatan afterload, dan tidak hanya karena peningkatan panjang serat otot pada akhir diastol. Jika afterload dipertahankan konstan, maka untuk menurunkan stroke volume jantung, tekanan akhir diastolik (EDP) harus melebihi 60 mmHg. Karena tekanan seperti itu jarang diamati di klinik, arti dari bagian menurun dari kurva Jalak tetap menjadi bahan perdebatan. Beras. 1-3. Kurva fungsional ventrikel. Dalam praktek klinis, tidak ada cukup bukti untuk mendukung bagian menurun dari kurva Starling. Ini berarti bahwa dengan hipervolemia, curah jantung tidak boleh berkurang, dan dengan hipovolemia (misalnya, karena peningkatan diuresis), itu tidak dapat meningkat. Perhatian khusus harus diberikan pada hal ini, karena diuretik sering digunakan dalam pengobatan gagal jantung. Masalah ini dibahas lebih rinci dalam Bab 14. KURVA FUNGSIONAL JANTUNG Di klinik, analog dari kurva Jalak adalah kurva fungsional jantung (Gbr. 1-3). Perhatikan bahwa stroke volume menggantikan tekanan sistolik, dan EDV menggantikan EDV. Kedua indikator tersebut dapat ditentukan di samping tempat tidur pasien dengan menggunakan kateterisasi arteri pulmonalis (lihat Bab 9). Kemiringan kurva fungsional jantung tidak hanya disebabkan oleh kontraktilitas miokard, tetapi juga oleh afterload. Seperti yang terlihat pada gambar. 1-3, penurunan kontraktilitas atau peningkatan afterload menurunkan kemiringan kurva. Penting untuk mempertimbangkan pengaruh afterload, karena itu berarti bahwa kurva fungsional jantung bukanlah indikator yang dapat diandalkan untuk kontraktilitas miokard, seperti yang disarankan sebelumnya [6]. Kurva distensibilitas Kemampuan ventrikel untuk mengisi selama diastol dapat dicirikan oleh hubungan antara tekanan dan volume pada akhir diastol (EPV dan EDV), yang ditunjukkan pada Gambar. 1-4. Kemiringan kurva tekanan-volume selama diastol mencerminkan komplians ventrikel. Kepatuhan ventrikel = AKDO / AKDD. Beras. 1-4 Kurva tekanan-volume selama diastol Seperti ditunjukkan pada gambar. 1-4, penurunan ekstensibilitas akan menyebabkan pergeseran kurva ke bawah dan ke kanan, DPV akan lebih tinggi untuk DRC apa pun. Meningkatkan peregangan memiliki efek sebaliknya. Preload - kekuatan yang meregangkan otot saat istirahat setara dengan EDV, bukan EDV. Namun, EDV tidak dapat ditentukan dengan metode konvensional di samping tempat tidur, dan pengukuran EDV adalah prosedur klinis standar untuk menentukan preload (lihat Bab 9). Saat menggunakan PDD untuk mengevaluasi preload, seseorang harus memperhitungkan ketergantungan PDD pada perubahan ekstensibilitas. pada gambar. 1-4 dapat dilihat bahwa EPC dapat ditingkatkan, meskipun ERR (preload) sebenarnya berkurang. Dengan kata lain, indikator KDD akan melebih-lebihkan nilai preload dengan penurunan komplians ventrikel. CDD memungkinkan Anda untuk mengkarakterisasi preload secara andal hanya dengan kepatuhan ventrikel yang normal (tidak berubah). Beberapa tindakan terapeutik pada pasien sakit kritis dapat menyebabkan penurunan kepatuhan ventrikel (misalnya, ventilasi mekanis dengan tekanan inspirasi positif), dan ini membatasi nilai CPP sebagai indikator preload. Isu-isu ini dibahas secara lebih rinci dalam Bab 14. AFTERLOAD Di atas, afterload didefinisikan sebagai kekuatan yang mencegah atau menahan kontraksi ventrikel. Gaya ini setara dengan tekanan yang terjadi di dinding ventrikel selama sistol. Komponen tegangan transmural dinding ventrikel ditunjukkan pada Gambar. 1-5. Beras. 1-5. komponen afterload. Menurut hukum Laplace, tegangan dinding merupakan fungsi dari tekanan sistolik dan radius bilik (ventrikel). Tekanan sistolik tergantung pada impedansi aliran di aorta, sedangkan ukuran ruang adalah fungsi dari EDV (yaitu, preload). Terlihat pada model di atas bahwa preload adalah bagian dari afterload. RESISTENSI VASKULAR Impedansi adalah besaran fisika yang dicirikan oleh hambatan suatu medium terhadap perambatan aliran fluida yang berdenyut. Impedansi memiliki dua komponen: regangan, yang mencegah perubahan kecepatan aliran, dan resistensi, yang membatasi kecepatan aliran rata-rata [b]. Distensibilitas arteri tidak dapat diukur secara rutin, sehingga resistensi arteri (BP) digunakan untuk menilai afterload, yang didefinisikan sebagai perbedaan antara tekanan arteri rata-rata (aliran masuk) dan tekanan vena (aliran keluar) dibagi dengan kecepatan aliran darah (curah jantung). Resistensi pembuluh darah paru (PVR) dan resistensi pembuluh darah perifer total (OPVR) ditentukan sebagai berikut: PVR = (Dla-Dlp) / SV; OPSS \u003d (SBP - Dpp) CB, di mana CO adalah curah jantung, Pla adalah tekanan rata-rata di arteri pulmonalis, Dp adalah tekanan rata-rata di atrium kiri, SBP adalah tekanan arteri sistemik rata-rata, Dpp adalah tekanan rata-rata di atrium kanan. Persamaan yang disajikan mirip dengan rumus yang digunakan untuk menggambarkan hambatan terhadap arus listrik searah (hukum Ohm), yaitu ada analogi antara sirkuit hidrolik dan listrik. Namun, perilaku resistor dalam rangkaian listrik akan berbeda secara signifikan dari impedansi aliran fluida dalam rangkaian hidrolik karena adanya elemen riak dan kapasitif (vena). TEKANAN TRANSMURAL True afterload adalah gaya transmural dan oleh karena itu termasuk komponen yang bukan merupakan bagian dari sistem vaskular: tekanan di rongga pleura (celah). Tekanan pleura negatif meningkatkan afterload karena meningkatkan tekanan transmural pada tekanan intraventrikular tertentu, sedangkan tekanan intrapleural positif memiliki efek sebaliknya. Ini mungkin menjelaskan penurunan tekanan sistolik (volume sekuncup) selama inspirasi spontan, ketika tekanan negatif di rongga pleura berkurang. Pengaruh tekanan pleura pada kinerja jantung dibahas dalam Bab 27. Sebagai kesimpulan, ada sejumlah masalah dengan resistensi vaskular sebagai indikator afterload, karena data eksperimental menunjukkan bahwa resistensi vaskular merupakan indikator afterload ventrikel yang tidak dapat diandalkan. Pengukuran resistensi vaskular dapat menjadi informasi ketika resistensi vaskular digunakan sebagai penentu tekanan darah. Karena fakta bahwa tekanan arteri rata-rata merupakan turunan dari curah jantung dan resistensi vaskular, pengukuran yang terakhir membantu untuk menyelidiki fitur hemodinamik pada hipotensi arteri. Penggunaan TPVR untuk diagnosis dan pengobatan kondisi syok dibahas dalam Bab 12. SIRKULASI PADA GAGAL JANTUNG Regulasi sirkulasi pada gagal jantung dapat dijelaskan jika kita mengambil curah jantung sebagai nilai independen, dan KPP dan TPVR sebagai variabel dependen (Gbr. 1-6). Saat curah jantung menurun, terjadi peningkatan KDD dan OPSS. Ini menjelaskan tanda-tanda klinis gagal jantung: Peningkatan EBP = kongesti vena dan edema; Peningkatan VR = vasokonstriksi dan hipoperfusi. Setidaknya sebagian, perubahan hemodinamik ini dihasilkan dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Pelepasan renin pada gagal jantung disebabkan oleh penurunan aliran darah ginjal. Kemudian, di bawah aksi renin, angiotensin I terbentuk dalam darah, dan darinya, dengan bantuan enzim pengubah angiotensin, angiotensin II, vasokonstriktor kuat yang memiliki efek langsung pada pembuluh darah. Pelepasan aldosteron dari korteks adrenal yang disebabkan oleh angiotensin II menyebabkan penundaan ion natrium dalam tubuh, yang berkontribusi pada peningkatan tekanan vena dan pembentukan edema. GAGAL JANTUNG PROGRESIF Indikator hemodinamik pada gagal jantung progresif ditunjukkan pada gambar. 1-7. Garis padat menunjukkan ketergantungan grafis dari curah jantung pada preload (mis. kurva fungsional jantung), garis putus-putus - curah jantung dari OPSS (afterload). Titik perpotongan kurva mencerminkan hubungan preload, afterload, dan curah jantung pada setiap tahap disfungsi ventrikel. Beras. 1-6. Pengaruh curah jantung pada final 1-7. Perubahan hemodinamik dengan tekanan diastolik jantung dan insufisiensi perifer umum. H - normal, Y - resistensi pembuluh darah jantung sedang. insufisiensi, gagal jantung T-berat 1. Gagal jantung sedang Saat fungsi ventrikel memburuk, kemiringan kurva fungsional jantung menurun, dan titik perpotongan bergeser ke kanan sepanjang kurva TPVR-CO (kurva afterload) (Gbr. 1-7 ). Pada tahap awal gagal jantung sedang, masih terdapat kemiringan yang curam pada kurva EPP-SV (kurva preload), dan intersep (titik Y) terletak pada bagian datar dari kurva afterload (Gbr. 1-7) . Dengan kata lain, pada gagal jantung sedang, aktivitas ventrikel bergantung pada preload dan tidak bergantung pada afterload. Kemampuan ventrikel untuk merespon preload pada gagal jantung sedang berarti bahwa tingkat aliran darah dapat dipertahankan, tetapi pada tekanan pengisian yang lebih tinggi dari normal. Hal ini menjelaskan mengapa gejala yang paling menonjol pada gagal jantung sedang adalah dispnea. 2. Gagal jantung berat Ketika fungsi jantung menurun lebih jauh, aktivitas ventrikel menjadi kurang tergantung pada preload (yaitu, kemiringan kurva fungsi jantung menurun) dan curah jantung mulai menurun. Kurva fungsional jantung bergeser ke bagian curam dari kurva afterload (titik T) (Gbr. 1-7): pada gagal jantung berat, aktivitas ventrikel tidak bergantung pada preload dan bergantung pada afterload. Kedua faktor tersebut bertanggung jawab atas penurunan aliran darah yang terlihat pada gagal jantung stadium lanjut. Peran afterload sangat besar, karena vasokonstriksi arteri tidak hanya mengurangi curah jantung, tetapi juga mengurangi aliran darah perifer. Meningkatnya pentingnya afterload dalam perkembangan gagal jantung berat adalah dasar untuk pengobatannya dengan vasodilator perifer. Masalah ini dibahas secara lebih rinci di bawah ini (Bab 14). REFERENSI Berne RM, Levy MN. Fisiologi kardiovaskular, edisi ke-3. St. Louis: C.V. Mosby, 1981. R.C. Fisiologi jantung dan sirkulasi, edisi ke-3. Chicago: Penerbit Buku Tahunan Medis, 1985. Ulasan Parmley WW, Talbot L. Heart sebagai pompa. Dalam: Berne RM ed. Buku pegangan fisiologi: Sistem kardiovaskular. Bethesda: Masyarakat Fisiologis Amerika, 1979; 429-460. Braunwald E, Sonnenblick EH, Ross J Jr. Mekanisme kontraksi dan relaksasi jantung. Dalam: Braunwald E. ed. penyakit jantung. Sebuah buku teks kedokteran kardiovaskular, edisi ke-3. Filadelfia: W.B. Saunders, 1988; 383-425. Weber K, Janicki JS, Hunter WC, dkk. Perilaku kontraktil jantung dan hubungan fungsionalnya dengan sirkulasi. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:375-400. Rothe C.F. Fisiologi aliran balik vena. Arch Intern Med 1986; 246:977-982. Katz AM. Bagian menurun dari kurva Jalak dan jantung yang gagal. Sirkulasi 1965; 32:871-875. Nichols WW, Pepine CJ. Afterload ventrikel kiri dan impedansi input aorta: Implikasi aliran darah berdenyut. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:293-306. Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Fungsi diastolik jantung dalam kardiologi klinis. Arch Intern Med 1988; 148:99-109. Robotham JL, Scharf SM. Efek ventilasi tekanan positif dan negatif pada kinerja jantung. Clin Dada Med 1983; 4:161-178. Lang RM, Borow KM, Neumann A, dkk. Resistensi vaskular sistemik: Indeks afterload ventrikel kiri yang tidak dapat diandalkan. Sirkulasi 1986; 74:1114-1123. Zeiis R, Flaim SF. Perubahan tonus vasomotor pada gagal jantung kongestif. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:437-459. Cohn JN, Franciosa JA. Terapi vasodilator gagal jantung (pertama dari dua bagian). N Engin Med 1977; 297:27-31. Dzau VJ, Colucci WS, Hollenberg NK, Williams GH. Hubungan sistem renin-angiotensin-aldosteron dengan keadaan klinis pada gagal jantung kongestif. Sirkulasi 1981; 63:645-651. Isi Perhatian Kritis~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/10-1.JPG Perawatan Kritis~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/10-2.JPG Perawatan Kritis~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/10-3.JPG Perawatan Kritis~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/10-4.JPG Perawatan Intensif~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2nd Ed) - Rus/10.html 10 Tekanan baji Ilmu eksakta didominasi oleh gagasan relativitas B. Paccell Pulmonary capillary wedge pressure (PWPC) secara tradisional digunakan dalam praktik kritis obat perawatan, dan istilah "tekanan baji" sudah menjadi sangat akrab bagi dokter. Terlepas dari kenyataan bahwa indikator ini cukup sering digunakan; itu tidak selalu dipahami secara kritis. Bab ini mengidentifikasi beberapa aplikasi "terbatas" dari DZLK dan membahas kesalahpahaman yang muncul saat menggunakan indikator ini dalam praktik klinis. FITUR UTAMA Ada pendapat bahwa DZLK adalah indikator universal, tetapi tidak demikian. Di bawah ini adalah deskripsi parameter ini. DZLK: Menentukan tekanan di atrium kiri. Ini tidak selalu merupakan indikator preload pada ventrikel kiri. Dapat mencerminkan tekanan di alveolus terdekat. Itu tidak memungkinkan penilaian yang akurat dari tekanan hidrostatik di kapiler paru. Ini bukan merupakan indikator tekanan transmural. Masing-masing pernyataan ini dirinci di bawah ini. Informasi tambahan tentang DZLK dapat diperoleh dari ulasan. TEKANAN WEDGING DAN PRELOAD DZLK digunakan untuk menentukan tekanan di atrium kiri. Informasi yang diperoleh memungkinkan untuk menilai volume darah intravaskular dan fungsi ventrikel kiri. PRINSIP PENGUKURAN DZLK Prinsip pengukuran DZLK ditunjukkan pada gambar. 10-1. Balon pada ujung distal dari kateter yang dimasukkan ke dalam arteri pulmonalis dipompa sampai terjadi obstruksi. Ini akan menyebabkan kolom darah terbentuk antara ujung kateter dan atrium kiri, dan tekanan pada kedua ujung kolom akan seimbang. Tekanan di ujung kateter kemudian menjadi sama dengan tekanan di atrium kiri. Prinsip ini menyatakan persamaan hidrostatik: Dk - Dlp = Q x Rv 10-1. Prinsip pengukuran DZLK. Paru-paru dibagi menjadi 3 zona fungsional berdasarkan rasio tekanan alveolar (RaP), tekanan rata-rata di arteri pulmonalis (av.Pla) dan tekanan di kapiler paru (Dk). DZLK memungkinkan Anda untuk secara akurat menentukan tekanan di atrium kiri (Dlp) hanya ketika Dk melebihi Rav (zona 3). Penjelasan lebih lanjut dalam teks. di mana Dk adalah tekanan di kapiler paru, Dlp adalah tekanan di atrium kiri, Q adalah aliran darah paru, Rv adalah resistensi vena pulmonalis. Jika Q = 0, maka Dk - Dlp = 0 dan, akibatnya, Dk - Dlp = DZLK. Tekanan di ujung kateter pada saat oklusi balon arteri pulmonalis disebut LEP, yang jika tidak ada obstruksi antara atrium kiri dan ventrikel kiri, dianggap sama dengan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri. (LVDD). TEKANAN AKHIR DIASTOLIC VENTRIKULER KIRI SEBAGAI KRITERIA PRELOAD Dalam Bab 1, preload miokard istirahat didefinisikan sebagai kekuatan yang meregangkan otot jantung. Untuk ventrikel utuh, preload adalah volume akhir diastolik (EDV). Sayangnya, BWW sulit ditentukan secara langsung di tempat tidur pasien (lihat. bab 14), oleh karena itu, indikator seperti tekanan diastolik akhir (EDP) digunakan untuk menilai preload. Distensibilitas ventrikel kiri yang normal (tidak berubah) memungkinkan penggunaan CDV sebagai ukuran preload. Ini direpresentasikan dalam bentuk kurva peregangan (lihat Gambar 1-4 dan Gambar 14-4). Secara singkat, hal ini dapat diringkas sebagai berikut: LVDD (LVL) adalah indikator preload yang dapat diandalkan hanya jika komplians ventrikel kiri normal (atau tidak berubah). Asumsi bahwa komplians ventrikel normal atau tidak berubah pada pasien dewasa di unit perawatan intensif tidak mungkin. Pada saat yang sama, prevalensi gangguan fungsi diastolik pada pasien tersebut belum diteliti, meskipun dalam beberapa kondisi distensibilitas ventrikel mereka tidak diragukan lagi berubah. Paling sering patologi ini diamati karena ventilasi mekanis tekanan positif, terutama ketika tekanan inspirasi tinggi (lihat Bab 27). Iskemia miokard, hipertrofi ventrikel, edema miokard, tamponade jantung, dan sejumlah obat (penghambat saluran kalsium, dll.) juga dapat mengubah komplians ventrikel. Ketika komplians ventrikel berkurang, peningkatan DPLD akan terlihat pada gagal jantung sistolik dan diastolik. Masalah ini dibahas secara rinci dalam Bab 14. TEKANAN WEDGING DAN TEKANAN HIDROSTATIK DZLK digunakan sebagai indikator tekanan hidrostatik di kapiler paru, yang memungkinkan untuk menilai kemungkinan berkembangnya edema paru hidrostatik. Namun, masalahnya adalah DZLK diukur dengan tidak adanya aliran darah, termasuk di kapiler. Keunikan ketergantungan DZLK pada tekanan hidrostatik ditunjukkan pada gambar. 10-2. Ketika balon di ujung kateter kempes, aliran darah dipulihkan, dan tekanan di kapiler akan lebih tinggi dari DZLK. Besarnya perbedaan ini (Dk – DZLK) ditentukan oleh nilai aliran darah (Q) dan tahanan aliran darah pada vena pulmonalis (Rv). Di bawah ini adalah persamaan ketergantungan ini (perhatikan bahwa, tidak seperti rumus sebelumnya, rumus ini memiliki DZLK bukan Dlp): Dk - DZLK - Q x Rv. Jika Rv = 0, maka Dk - DZLK = 0 dan, akibatnya, Dk = DZLK. Beras. 10-2. Perbedaan antara tekanan hidrostatik di kapiler paru (Dk) dan DZLK. Kesimpulan penting berikut mengikuti dari persamaan ini: DZLK sama dengan tekanan hidrostatik di kapiler paru hanya ketika resistensi vena paru mendekati nol. Namun, vena pulmonalis menciptakan sebagian besar resistensi vaskular total dalam sirkulasi pulmonal karena resistensi arteri pulmonalis relatif rendah. Sirkulasi pulmonal dilakukan dalam kondisi tekanan rendah (karena ventrikel kanan berdinding tipis), dan arteri pulmonalis tidak sekaku arteri sirkulasi sistemik. Ini berarti bahwa bagian utama dari resistensi vaskular paru total (PVR) dibuat oleh vena pulmonalis. Penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa vena pulmonalis menghasilkan setidaknya 40% dari PVR [6]. Rasio ini pada manusia tidak diketahui secara pasti, tetapi mungkin serupa. Jika kita berasumsi bahwa resistensi bagian vena dari sirkulasi pulmonal adalah 40% dari PVR, maka penurunan tekanan di vena pulmonalis (Dc - Dlp) akan menjadi 40% dari total penurunan tekanan antara arteri pulmonalis dan arteri pulmonalis. atrium kiri (Dla - Dlp). Hal di atas dapat dinyatakan dengan rumus , dengan asumsi bahwa DZLK sama dengan Dlp. Dk - DZLK = 0,4 (Dla - Dlp); Dk \u003d DZLK + 0,4 (Dla - DZLK). Pada individu yang sehat, perbedaan antara Dk dan DLL mendekati nol, seperti yang ditunjukkan di bawah ini, karena tekanan arteri pulmonalis rendah. Namun, dengan hipertensi pulmonal atau peningkatan resistensi vena pulmonal, perbedaannya dapat meningkat. Hal ini diilustrasikan di bawah dengan sindrom gangguan pernapasan dewasa (ADS), di mana tekanan meningkat pada arteri pulmonalis dan vena pulmonalis (lihat Bab 23). DZLK diambil sama dengan 10 mm Hg. baik dalam kondisi normal maupun dalam ARDS: DZLK = 10 mm Hg. Normal Dk \u003d 10 + 0,4 (15 - 10) \u003d 12 mm Hg. Dengan ARDS, Dk \u003d 10 + 0,6 (30 - 10) \u003d 22 mm Hg. Jika tekanan rata-rata di arteri pulmonalis meningkat 2 kali, dan resistensi vena - 50%, maka tekanan hidrostatik melebihi DZLK lebih dari 2 kali (22 berbanding 10 mm Hg). Dalam situasi ini, pilihan pengobatan dipengaruhi oleh metode penilaian tekanan hidrostatik di kapiler paru. Jika tekanan kapiler yang dihitung (22 mm Hg) diperhitungkan, maka terapi harus ditujukan untuk mencegah perkembangan edema paru. Jika DZLK diperhitungkan sebagai kriteria untuk Dk (10 mm Hg), maka tidak ada tindakan terapeutik yang diindikasikan. Contoh ini menggambarkan bagaimana DZLK (lebih tepatnya, interpretasinya yang salah) dapat menyesatkan. Sayangnya, resistensi vena pulmonalis tidak dapat ditentukan secara langsung, dan persamaan di atas praktis tidak dapat diterapkan pada pasien tertentu. Namun, rumus ini memberikan perkiraan tekanan hidrostatik yang lebih akurat daripada DZLK, dan oleh karena itu disarankan untuk menggunakannya sampai ada perkiraan Dk yang lebih baik. KARAKTERISTIK TEKANAN Oklusi Penurunan tekanan di arteri pulmonalis dari saat oklusi aliran darah oleh balon disertai dengan penurunan tekanan awal yang cepat, diikuti dengan penurunan yang lambat. Titik yang memisahkan kedua komponen ini dianggap sama dengan tekanan hidrostatik di kapiler paru. Namun, gagasan ini dapat diperdebatkan karena tidak didukung secara matematis. Selain itu, tidak selalu mungkin untuk secara jelas memisahkan komponen cepat dan lambat dari tekanan di tempat tidur pasien (pengamatan pribadi penulis), sehingga masalah ini memerlukan studi lebih lanjut. ARTIFAK YANG DISEBABKAN OLEH TEKANAN DADA Pengaruh tekanan dada pada LDLP didasarkan pada perbedaan antara tekanan intraluminal (di dalam pembuluh darah) dan transmural (ditransmisikan melalui dinding pembuluh darah dan mewakili perbedaan antara tekanan intra dan ekstravaskular). Tekanan intraluminal secara tradisional dianggap sebagai ukuran tekanan vaskular, tetapi tekanan transmural yang mempengaruhi preload dan perkembangan edema. Tekanan alveolar dapat ditransmisikan ke pembuluh darah paru dan mengubah tekanan intravaskular tanpa mengubah tekanan transmural, tergantung pada beberapa faktor, termasuk ketebalan dinding pembuluh darah dan ekstensibilitasnya, yang tentu saja akan berbeda pada orang sehat dan sakit. Saat mengukur DZLK untuk mengurangi efek tekanan di dada pada DZLK, hal-hal berikut harus diingat. Di dada, tekanan vaskular yang tercatat di lumen pembuluh sesuai dengan tekanan transmural hanya pada akhir pernafasan, ketika tekanan di alveoli sekitarnya sama dengan atmosfer (tingkat nol). Juga harus diingat bahwa tekanan vaskular yang tercatat di unit perawatan intensif (yaitu, tekanan intraluminal) diukur relatif terhadap tekanan atmosfer (nol) dan tidak secara akurat mencerminkan tekanan transmural sampai tekanan jaringan mendekati tekanan atmosfer. Ini sangat penting ketika pergeseran yang terkait dengan pernapasan dicatat selama penentuan DZLK (lihat di bawah). PERUBAHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERNAPASAN Pengaruh tekanan dada pada LDLP ditunjukkan pada Gambar. 10-3. Tindakan ini dikaitkan dengan perubahan tekanan di dada, yang ditransmisikan ke kapiler. Tekanan (transmural) sebenarnya pada catatan ini mungkin konstan sepanjang siklus pernapasan. DZLK, yang ditentukan pada akhir pernafasan, dengan ventilasi buatan paru-paru (ALV) diwakili oleh titik terendah, dan dengan pernapasan spontan - tertinggi. Monitor tekanan elektronik di banyak unit perawatan intensif merekam tekanan pada interval 4 detik (sesuai dengan 1 gelombang yang melewati layar osiloskop). Pada saat yang sama, 3 tekanan berbeda dapat diamati pada layar monitor: sistolik, diastolik, dan rata-rata. Tekanan sistolik adalah titik tertinggi dalam setiap interval 4 detik. Diastolik adalah tekanan terendah, dan rata-rata sesuai dengan tekanan rata-rata. Dalam hal ini, DZLK pada akhir pernafasan dengan pernapasan independen pasien ditentukan secara selektif oleh gelombang sistolik, dan dengan ventilasi mekanis - oleh gelombang diastolik. Perhatikan bahwa tekanan rata-rata tidak dicatat pada layar monitor saat nafas berubah. Beras. 10-3. Ketergantungan DZLK pada perubahan pernapasan (pernapasan spontan dan ventilasi mekanis). Fenomena transmural ditentukan pada akhir ekspirasi, bertepatan dengan tekanan sistolik selama pernapasan spontan dan dengan tekanan diastolik selama ventilasi mekanis. TEKANAN AKHIR POSITIF Dalam bernapas dengan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP), tekanan alveolar tidak kembali ke tekanan atmosfer pada akhir ekspirasi. Akibatnya, nilai DZLK pada akhir pernafasan melebihi nilai sebenarnya. PEEP dibuat secara artifisial atau mungkin merupakan karakteristik dari pasien itu sendiri (auto-PEEP). Auto - PEEP adalah hasil dari ekspirasi tidak lengkap, yang sering terjadi selama ventilasi mekanik pada pasien dengan penyakit paru obstruktif. Harus diingat bahwa auto-PEEP dengan ventilasi mekanis seringkali tetap asimtomatik (lihat Bab 29). Jika pasien gelisah dengan takipnea memiliki peningkatan DLL yang tidak terduga atau tidak dapat dijelaskan, maka auto-PEEP dianggap sebagai penyebab perubahan ini. Fenomena auto-PEEP dijelaskan lebih rinci pada akhir Bab 29. Efek PEEP pada PDZLK tidak jelas dan tergantung pada komplians paru. Saat mendaftarkan DZLK dengan latar belakang PEEP, perlu untuk mengurangi yang terakhir menjadi nol, dan tanpa memutuskan pasien dari respirator. Dengan sendirinya, memutuskan pasien dari ventilator (mode PEEP) dapat memiliki berbagai konsekuensi. Beberapa peneliti percaya bahwa manipulasi ini berbahaya dan menyebabkan penurunan pertukaran gas. Yang lain hanya melaporkan perkembangan hipoksemia sementara. Risiko yang terjadi ketika pasien terputus dari respirator dapat dikurangi secara signifikan dengan menciptakan tekanan positif selama ventilasi, ketika PEEP dihentikan sementara. Ada 3 kemungkinan penyebab peningkatan DZLK selama PEEP: PEEP tidak mengubah tekanan kapiler transmural. PEEP menyebabkan kompresi kapiler, dan dengan latar belakang ini, DZLK mewakili tekanan di alveoli, dan bukan di atrium kiri. PEEP mempengaruhi jantung dan mengurangi distensibilitas ventrikel kiri, yang menyebabkan peningkatan DZLK dengan EDV yang sama. Sayangnya, seringkali tidak mungkin untuk mengidentifikasi satu atau lain alasan perubahan DZLK. Dua keadaan terakhir dapat mengindikasikan hipovolemia (relatif atau absolut), untuk koreksi yang memerlukan terapi infus. ZONA PARU Keakuratan penentuan DZLK tergantung pada komunikasi langsung antara ujung kateter dan atrium kiri. Jika tekanan di alveolus di sekitarnya lebih tinggi daripada tekanan di kapiler paru, maka yang terakhir dikompresi dan tekanan di dalam kateter pulmonal, bukannya tekanan di atrium kiri, akan mencerminkan tekanan di dalam alveolus. Berdasarkan rasio tekanan alveolar dan tekanan dalam sistem sirkulasi paru, paru-paru secara kondisional dibagi menjadi 3 zona fungsional, seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 10-1, berurutan dari bagian atas paru-paru ke dasarnya. Harus ditekankan bahwa hanya di zona 3 tekanan kapiler melebihi tekanan alveolar. Di zona ini, tekanan vaskular adalah yang tertinggi (sebagai akibat dari pengaruh gravitasi yang nyata), dan tekanan di alveoli adalah yang terendah. Saat mendaftarkan DZLK, ujung kateter harus ditempatkan di zona 3 (di bawah tingkat atrium kiri). Dalam posisi ini, pengaruh tekanan alveolar pada tekanan di kapiler paru berkurang (atau dihilangkan). Namun, jika pasien hipovolemik atau ventilasi dengan PEEP tinggi, kondisi ini tidak diperlukan [I]. Tanpa kontrol x-ray langsung di samping tempat tidur pasien, hampir tidak mungkin untuk memasukkan kateter ke zona 3, meskipun dalam banyak kasus, karena kecepatan aliran darah yang tinggi, di area paru-paru inilah ujung kateter mencapai tujuannya. Rata-rata, dari 3 kateterisasi, hanya dalam 1 kasus, kateter memasuki zona atas paru-paru, yang terletak di atas tingkat atrium kiri [I]. AKURASI TEKANAN SUMUR DALAM KONDISI KLINIS Ada kemungkinan besar untuk mendapatkan hasil yang salah saat mengukur WLL. Dalam 30% kasus, ada berbagai masalah teknis, dan dalam 20% kasus, kesalahan muncul karena interpretasi yang salah dari data yang diterima. Sifat proses patologis juga dapat mempengaruhi keakuratan pengukuran. Beberapa masalah praktis yang berkaitan dengan keakuratan dan keandalan hasil yang diperoleh dipertimbangkan di bawah ini. VERIFIKASI HASIL YANG DIPEROLEH Posisi ujung kateter. Biasanya kateterisasi dilakukan dalam posisi pasien berbaring telentang. Dalam hal ini, ujung kateter dengan aliran darah memasuki bagian posterior paru-paru dan terletak di bawah tingkat atrium kiri, yang sesuai dengan zona 3. Sayangnya, mesin sinar-X portabel tidak memungkinkan pengambilan gambar secara langsung. proyeksi dan dengan demikian menentukan posisi kateter, oleh karena itu, dianjurkan untuk menggunakan pandangan lateral [I] untuk tujuan ini. Namun, signifikansi sinar-X yang diambil dalam proyeksi lateral diragukan, karena ada laporan dalam literatur bahwa tekanan di daerah ventral (terletak di atas dan di bawah atrium kiri) praktis tidak berubah dibandingkan dengan yang dorsal. Selain itu, pemeriksaan rontgen seperti itu (dalam proyeksi lateral) sulit dilakukan, mahal, dan mungkin tidak di setiap klinik. Dengan tidak adanya kontrol sinar-X, perubahan kurva tekanan berikut, yang terkait dengan pernapasan, menunjukkan bahwa kateter tidak memasuki zona 3. Dengan ventilasi mekanis dalam mode PEEP, nilai DZLK meningkat 50% atau lebih. Oksigenasi darah di bidang pengukuran DZLK. Untuk menentukan lokasi kateter, disarankan untuk mengambil darah dari ujungnya dengan balon yang digelembungkan. Jika saturasi hemoglobin sampel darah dengan oksigen mencapai 95% atau lebih, maka darah dianggap arteri. Dalam satu makalah, ditunjukkan bahwa dalam 50% kasus, area pengukuran DZLK tidak memenuhi kriteria ini. Akibatnya, perannya dalam mengurangi kesalahan dalam pengukuran DSLC minimal. Pada saat yang sama, pada pasien dengan patologi paru-paru, oksigenasi semacam itu mungkin tidak diamati karena hipoksemia lokal, dan bukan karena posisi ujung kateter yang salah. Tampaknya hasil positif dari tes ini dapat membantu, dan hasil negatif hampir tidak memiliki nilai prognostik, terutama pada pasien dengan gagal napas. Kami menggunakan pemantauan terus menerus dari saturasi oksigen vena campuran, yang telah menjadi hal biasa di unit perawatan intensif kami, untuk mengukur LDLP, tanpa meningkatkan morbiditas atau biaya. Bentuk kurva tekanan atrium. Bentuk kurva DLL dapat digunakan untuk mengkonfirmasi bahwa DLL mencerminkan tekanan atrium kiri. Kurva tekanan dalam daun telinga disajikan pada gambar. 10-4, yang juga menunjukkan rekaman EKG paralel untuk kejelasan. Komponen berikut dari kurva tekanan intra-atrium dibedakan: Gelombang A, yang disebabkan oleh kontraksi atrium dan bertepatan dengan gelombang P EKG. Gelombang ini menghilang dengan fibrilasi atrium dan flutter, serta dengan emboli paru akut. Gelombang X, yang sesuai dengan relaksasi atrium. Penurunan amplitudo gelombang ini diamati dengan tamponade jantung. Gelombang C menandai awal kontraksi ventrikel dan berhubungan dengan saat katup mitral mulai menutup. Gelombang V muncul pada saat sistol ventrikel dan disebabkan oleh lekukan daun katup ke dalam rongga atrium kiri. Turun Y - hasil pengosongan atrium yang cepat, ketika katup mitral terbuka pada awal diastol. Dengan tamponade jantung, gelombang ini diekspresikan dengan lemah atau tidak ada. Gelombang V raksasa selama perekaman tekanan atrium berhubungan dengan insufisiensi katup mitral. Gelombang ini terjadi sebagai akibat dari aliran balik darah melalui vena pulmonalis, yang bahkan dapat mencapai puncak katup pulmonal. Beras. 10-4. Representasi skema dari kurva tekanan atrium versus EKG. Penjelasan dalam teks. Gelombang V yang tinggi menyebabkan peningkatan DZLK rata-rata ke tingkat yang melebihi tekanan diastolik di arteri pulmonalis. Dalam hal ini, nilai DZLK rata-rata juga akan melebihi nilai tekanan pengisian ventrikel kiri, oleh karena itu, untuk akurasi yang lebih besar, disarankan untuk mengukur tekanan diastol. Gelombang V yang tinggi tidak patognomonik untuk mitral insufisiensi Gelombang ini juga diamati dengan hipertrofi atrium kiri (kardiomiopati) dan aliran darah paru yang tinggi (defek septum ventrikel) VARIABILITAS Nilai DPLD pada kebanyakan orang berfluktuasi dalam 4 mmHg, tetapi dalam beberapa kasus penyimpangannya dapat mencapai 7 mmHg Signifikan secara statistik perubahan DPLD harus melebihi 4 mmHg DPLD DAN LVDD Dalam kebanyakan kasus, nilai LVLD sesuai dengan nilai LVDD [I], tetapi ini mungkin tidak terjadi dalam situasi berikut: 1. Pada insufisiensi katup aorta. Dalam kasus ini, Tingkat LVDD melebihi LVLD, karena katup mitral menutup sebelum waktunya karena aliran darah retrograde 2. Kontraksi atrium dengan dinding ventrikel yang kaku menyebabkan tiga peningkatan KDD dengan penutupan prematur katup mitral. Akibatnya, DLLK lebih rendah dari LVDLV [I]. 3. Dalam kasus insufisiensi pernapasan, nilai DZLK pada pasien dengan patologi paru dapat melebihi nilai KDDLV. Mekanisme yang mungkin untuk fenomena ini adalah pengurangan vena kecil di zona hipoksia paru-paru, oleh karena itu, dalam situasi ini, keakuratan hasil yang diperoleh tidak dapat dijamin. Risiko kesalahan seperti itu dapat dikurangi dengan menempatkan kateter di area paru-paru yang tidak terlibat dalam proses patologis. ULASAN Marini JJ, Tekanan oklusi arteri pulmonalis: Fisiologi klinis, pengukuran dan interpretasi. Am Rev Respir Dis 1983; 125:319-325. Sharkey SW. Beyond the wedge: Fisiologi klinis dan kateter Swan-Ganz. Am J Med 1987; 53:111-122. Raper R, Sibbald WJ. Tersesat oleh baji? Kateter Swan-Ganz dan preload ventrikel kiri. Dada 1986; 59:427-434. Weidemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Pemantauan kardiovaskular-paru di unit perawatan intensif (bagian 1). Dada 1984; 55:537-549. FITUR KARAKTERISTIK Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Fungsi diastolik jantung dalam kardiologi klinis. Arch Intern Med 1988; 145:99-109. Michel RP, Hakim TS, Chang HK. Tekanan arteri dan vena pulmonal diukur dengan kateter kecil. J Appi Fisiol 1984; 57:309-314. Alien SJ, Drake RE, Williams JP, dkk. Kemajuan terbaru dalam edema paru. Crit Care Med 1987; 15:963-970. Mengatasi DK, Allison RC, Parmentier JL, ef al. Pengukuran tekanan kapiler paru efektif menggunakan profil tekanan setelah oklusi arteri pulmonalis. Crit Care Med 1986; 14:16-22. Seigel LC, Mutiara RG. Pengukuran distribusi longitudinal resistensi pembuluh darah paru dari profil tekanan oklusi arteri paru. Anestesiologi 1988; 65:305-307. ARTIFAK TEKANAN DADA Schmitt EA, Brantigan CO. Artefak umum dari arteri pulmonalis dan tekanan baji arteri pulmonalis: Pengakuan dan manajemen. J Clin Monit 1986; 2:44-52. Weismann IM, Rinaldo JE, Rogers RM. Tekanan akhir ekspirasi positif pada sindrom gangguan pernapasan dewasa. N Engi J Med 1982; 307:1381-1384. deCampo T, Civetta JM. Efek penghentian jangka pendek PEEP tingkat tinggi pada pasien dengan gagal napas akut. Crit Care Med 1979; 7:47-49. AKURASI TEKANAN BAIK Morris AH, Chapman RH, Gardner RM. Frekuensi masalah teknis yang dihadapi dalam pengukuran tekanan baji arteri pulmonalis. Crit Care Med 1984; 12:164-170. Wilson RF, Beckman B, Tyburski JG, dkk. Diastolik arteri pulmonalis dan hubungan tekanan baji pada pasien sakit kritis. Arch Surg 1988; 323:933-936. Henriquez AH, Schrijen FV, Redondo J, dkk. Variasi lokal tekanan baji arteri paru dan angiogram baji pada pasien dengan penyakit paru kronis. Dada 1988; 94:491-495. Morris AH, Chapman RH. Konfirmasi tekanan baji dengan aspirasi darah kapiler paru. Crit Care Med 1985; 23:756-759. Nemens EJ, Woods S.L. Fluktuasi normal pada arteri pulmonalis dan tekanan baji kapiler paru pada pasien yang sakit akut. Paru-Paru Jantung 1982; P:393-398. Johnston WE, Prough DS, Royster RL. Tekanan baji arteri pulmonal mungkin gagal untuk mencerminkan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri pada anjing dengan edema paru yang diinduksi asam oleat. Crit Care Med 1985:33:487-491. Isi Perhatian Kritis~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/11-1.JPG Perawatan Kritis~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/11-2.JPG Perawatan Kritis~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/12-1.JPG Perawatan Intensif~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/12-2.JPG Perawatan Kritis~Paul L. Marino. ""The ICU Book"" (Edisi ke-2) - Rus/12-3.JPG Perawatan Kritis~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""Buku ICU"" (Edisi ke-2) - Rus/12.html 12 Pendekatan Struktural untuk Syok Klinis pada arteri pulmonalis) dan dilakukan dalam dua tahap. Pendekatan ini tidak mendefinisikan syok sebagai hipotensi atau hipoperfusi, melainkan menyajikannya sebagai keadaan oksigenasi jaringan yang tidak memadai. Tujuan akhir dari pendekatan ini adalah untuk mencapai kesesuaian antara pengiriman oksigen ke jaringan dan tingkat metabolisme di dalamnya. Normalisasi tekanan darah dan aliran darah juga dipertimbangkan, tetapi bukan sebagai tujuan akhir. Ketentuan mendasar yang digunakan dalam pendekatan yang kami usulkan ditetapkan dalam bab 1, 2, 9, dan juga dipertimbangkan dalam karya (lihat akhir bab ini). Dalam buku ini, ada satu tema sentral dalam pendekatan terhadap masalah syok: keinginan untuk selalu secara akurat menentukan keadaan oksigenasi jaringan. Kejutan "mengintai" pada yang terakhir, dan Anda tidak akan mendeteksinya dengan mendengarkan organ rongga dada atau mengukur tekanan di arteri brakialis. Penting untuk mencari pendekatan baru untuk masalah syok. Pendekatan "kotak hitam", yang banyak digunakan untuk menentukan kerusakan dalam teknologi, menurut pendapat kami, dapat diterapkan untuk mempelajari proses patologis yang kompleks dalam tubuh manusia. KONSEP UMUM Pendekatan kami didasarkan pada analisis sejumlah indikator yang dapat disajikan dalam dua kelompok: “tekanan/aliran darah” dan “transportasi oksigen”. Indikator kelompok “tekanan/aliran darah”: 1. Tekanan baji di kapiler paru (PWPC); 2. Curah jantung (CO); 3. Resistensi pembuluh darah perifer total (OPSS). Indikator kelompok “transportasi oksigen”: 4. Pengiriman oksigen (UOg); 5. Konsumsi oksigen (VC^); 6 Kandungan laktat dalam serum darah. 1. Pada tahap I, seperangkat parameter “tekanan/aliran darah” digunakan untuk menentukan dan mengoreksi gangguan hemodinamik utama. Indikator yang digabungkan ke dalam kelompok semacam itu memiliki nilai tertentu, atas dasar yang memungkinkan untuk mengkarakterisasi seluruh kompleks (dengan kata lain, menggambarkan atau membuat profil hemodinamik kecil, "rumus"), yang digunakan untuk mendiagnosis dan mengevaluasi efektivitas pengobatan. Tujuan akhir dari tahap ini adalah untuk mengembalikan tekanan darah dan aliran darah (jika mungkin) dan untuk menetapkan penyebab yang mendasari proses patologis. II. Pada tahap II, efek terapi awal pada oksigenasi jaringan dinilai. Tujuan dari tahap ini adalah untuk mencapai kesesuaian antara konsumsi oksigen jaringan dan tingkat metabolisme di dalamnya, yang digunakan indikator seperti konsentrasi laktat dalam serum darah. Pengiriman oksigen diubah (jika perlu) untuk memperbaiki nilai VO2. TAHAP I: PROFIL HEMODINAMIK KECIL (“FORMULA”) Untuk mempermudah, kami menganggap bahwa setiap faktor dari kelompok indikator “tekanan/aliran” memainkan peran utama dalam salah satu jenis utama syok, seperti, misalnya, ditunjukkan di bawah ini . Parameter Jenis syok Penyebab DZLK Hipovolemik Kehilangan darah (lebih tepatnya penurunan BCC, seperti pada perdarahan atau dehidrasi CO Kardiogenik Infark miokard akut CVR Sepsis vasogenik Hubungan antara DZLK, CO dan TPVR dalam norma dibahas dalam Bab 1. Hemodinamik kecil Profil yang mencirikan 3 jenis utama syok ditunjukkan pada Gambar 12-1.SOKOK SYOK HYPOVOLEMIC Dalam kasus ini, yang terpenting adalah penurunan pengisian ventrikel (DZLK rendah), yang menyebabkan penurunan CO, yang pada gilirannya menyebabkan vasokonstriksi dan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer.SENGKATAN KARDIOGENIK CVR tinggi Dalam kasus ini faktor utamanya adalah penurunan tajam CO dengan stagnasi darah di sirkulasi paru (DZLK tinggi) dan vasokonstriksi perifer (OPSS tinggi). "Rumus" syok kardiogenik memiliki bentuk berikut: DZLK tinggi / CO rendah / OPSS tinggi. SYOK VASOGENIK - Ciri dari jenis syok ini adalah penurunan tonus arteri (OPSS rendah) dan, pada berbagai derajat, vena (DZLK rendah). Curah jantung biasanya tinggi, tetapi besarnya dapat sangat bervariasi. "Rumus" syok vasogenik memiliki bentuk berikut: DZLK rendah / CO tinggi / OPSS rendah. Nilai DZLK mungkin normal jika tonus vena tidak berubah atau kekakuan ventrikel meningkat. Kasus-kasus ini dibahas dalam Bab 15. Penyebab utama syok vasogenik adalah: 1. Sepsis/kegagalan organ multipel. 2. Kondisi pascaoperasi. 3. Pankreatitis. 4. Trauma. 5. Insufisiensi adrenal akut. 6. Anafilaksis. KOMBINASI KOMBINASI INDIKATOR HEMODINAMIKA KOMPLEKS Ketiga parameter hemodinamik utama ini, digabungkan dengan cara yang berbeda, dapat membuat profil yang lebih kompleks. Misalnya, "rumus" mungkin terlihat seperti ini: DLL normal/CO rendah/VR tinggi. Namun, dapat disajikan sebagai kombinasi dari dua "rumus" utama: 1) syok kardiogenik (DZLK tinggi / CO rendah / VR tinggi) + 2) syok hipovolemik (DZLK rendah / CO rendah / VR tinggi). Ada total 27 profil hemodinamik kecil (karena masing-masing dari 3 variabel memiliki 3 karakteristik lainnya), tetapi masing-masing dapat diinterpretasikan berdasarkan 3 "rumus" utama. INTERPRETASI PROFIL HEMODINAMIK KECIL (“FORMULA”) Informasi kemungkinan profil hemodinamik kecil ditunjukkan pada Tabel. 12-1. Pertama, gangguan peredaran darah utama harus ditentukan. Jadi, dalam kasus yang dipertimbangkan, karakteristik indikator menyerupai "rumus" syok hipovolemik, dengan pengecualian nilai TPVR normal. Oleh karena itu, gangguan hemodinamik utama dapat dirumuskan sebagai penurunan volume darah yang bersirkulasi ditambah tonus vaskular yang rendah. Ini menentukan pilihan terapi: infus dan obat-obatan yang meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer (misalnya, dopamin). Jadi, setiap proses patologis utama, disertai dengan gangguan peredaran darah, akan sesuai dengan profil hemodinamik kecil. Di meja. 12-1 gangguan tersebut adalah penurunan volume darah yang bersirkulasi dan vasodilatasi. * Dalam literatur domestik, konsep "syok vasogenik" tidak terjadi. Penurunan tajam dalam nada pembuluh darah arteri dan vena diamati pada insufisiensi adrenal akut, syok anafilaksis, pada tahap akhir syok septik, sindrom kegagalan organ multipel, dll. dengan penurunan tonus vaskular, serta penurunan volume darah yang bersirkulasi. Keruntuhan berkembang paling sering sebagai komplikasi penyakit serius dan kondisi patologis. Bedakan (bergantung pada faktor etiologis) infeksius, hipoksemia. pankreas, kolaps ortostatik, dll. - Kira-kira. ed. Tabel 12-1 Penggunaan profil hemodinamik kecil Contoh Informasi Profil yang terbentuk Definisi proses patologis Terapi target Kemungkinan penyebab Dopamin, jika perlu Insufisiensi adrenal Sepsis Anafilaksis NORMALISASI SIRKULASI DARAH Skema berikut menunjukkan tindakan terapeutik apa yang dapat digunakan untuk mengoreksi gangguan hemodinamik. Sifat farmakologi obat yang disebutkan dalam bagian ini dibahas secara rinci dalam bab 20. Untuk menyederhanakan, obat dan aksinya dijelaskan secara singkat dan sederhana, misalnya, alfa: vasokonstriksi (yaitu stimulasi reseptor a-adrenergik memberikan efek vasokonstriksi). efek), (beta: vasodilatasi dan peningkatan aktivitas jantung (yaitu stimulasi reseptor beta-adrenergik menyebabkan vasodilatasi, dan jantung - peningkatan denyut dan kekuatan jantung) dalam peningkatan DZLK atau hingga 18-20 mm Hg, atau ke tingkat yang sama dengan tekanan osmotik koloid (COP) plasma.Metode untuk mengukur COP dibahas dalam Bagian 1 dari Bab 23. 2. CO rendah a.Dobutamin TPVR tinggi b TPVR Normal Dopamin Selektif (beta-agonis seperti dobutamin (beta1 -agonis) diindikasikan untuk curah jantung rendah tanpa hipotensi dan. Dobutamin kurang berharga pada syok kardiogenik, karena tidak selalu meningkatkan tekanan darah; tetapi, dengan mengurangi OPSS, secara signifikan meningkatkan curah jantung. Dalam kasus hipotensi arteri yang parah (beta-agonis, bersama dengan beberapa agonis alfa-adrenergik, paling cocok untuk meningkatkan tekanan darah, karena stimulasi reseptor a-adrenergik pembuluh darah, menyebabkan penyempitan, akan mencegah penurunan pembuluh darah perifer. resistensi sebagai respons terhadap peningkatan CO. 3. Resistensi pembuluh darah perifer rendah a. Penurunan atau normal CO alfa, beta-agonis b. Agonis CO tinggi* * Vasokonstriktor harus dihindari bila memungkinkan, karena dapat meningkatkan tekanan darah sistemik pada biaya perfusi jaringan karena spasme arteriol -agonis lebih disukai daripada agonis alfa selektif, yang dapat menyebabkan vasokonstriksi parah.Dopamin sering digunakan dalam kombinasi dengan obat lain, selain itu, dengan merangsang reseptor dopamin khusus pada otot polos pembuluh darah, hal itu menyebabkan mereka untuk berkembang, yang memungkinkan Anda untuk menghemat aliran darah ke ginjal.Perlu dicatat bahwa gudang obat-obatan, penting tentang mempengaruhi sirkulasi darah shock, kecil. Pada dasarnya Anda harus membatasi diri pada obat-obatan yang tercantum di bawah ini. Efek yang diharapkan Obat Beta: peningkatan aktivitas jantung Dobutamin reseptor alfa, beta dan dopamin: efek kardiotonik dan perluasan pembuluh ginjal dan mesenterika Dopamin dalam dosis sedang vasokonstriksi alfa, peningkatan tekanan darah Dopamin dosis besar Kehadiran dopamin dalam aktivitas kardiotonik dosis sedang, digabungkan dengan efek pada resistensi pembuluh darah regional, dan dalam sifat alfa-adrenergik yang diucapkan membuatnya menjadi obat anti-shock yang sangat berharga. Ada kemungkinan bahwa efektivitas dopamin menurun setelah beberapa hari pemberian karena penipisan noradrenalin, yang dilepaskannya dari butiran ujung saraf presinaptik. Dalam beberapa kasus, norepinefrin dapat menggantikan dopamin, misalnya, jika ada kebutuhan untuk segera memperoleh efek vasokonstriktor (terutama pada syok septik) atau untuk meningkatkan tekanan darah. Harus diingat bahwa dalam kasus syok hemoragik dan kardiogenik dengan penurunan tajam tekanan darah, norepinefrin tidak dapat digunakan (karena penurunan suplai darah ke jaringan), dan terapi infus direkomendasikan untuk menormalkan tekanan darah. Selain itu, obat-obatan di atas merangsang metabolisme dan meningkatkan kebutuhan energi dalam jaringan, sementara pasokan energinya terancam. Cedera POST-resusitasi Periode setelah pemulihan tekanan darah sistemik dapat disertai dengan iskemia berkelanjutan dan kerusakan organ progresif. Tiga sindrom cedera pasca-resusitasi secara singkat disajikan di bagian ini untuk menyoroti pentingnya pemantauan oksigenasi jaringan dan membenarkan kegunaan tahap II dalam pengelolaan syok. ALIRAN DARAH YANG TIDAK DIKEMBALIKAN Fenomena tidak pulihnya aliran darah (no-reflow) ditandai dengan hipoperfusi persisten setelah resusitasi pada stroke iskemik. Dipercaya bahwa fenomena ini disebabkan oleh akumulasi ion kalsium di otot polos pembuluh darah selama iskemia yang disebabkan oleh vasokonstriksi, yang kemudian bertahan selama beberapa jam setelah resusitasi. Pembuluh otak dan organ dalam sangat rentan terhadap proses ini, yang secara signifikan mempengaruhi hasil penyakit. Iskemia organ dalam, khususnya saluran cerna, dapat mengganggu sawar mukosa dinding usus sehingga memungkinkan mikroflora usus masuk ke sirkulasi sistemik melalui dinding usus (fenomena translokasi). Iskemia serebral yang persisten menyebabkan defisit neurologis permanen, yang dapat menjelaskan prevalensi gangguan otak setelah resusitasi pasien dengan henti jantung [6]. Dalam jangka panjang, fenomena non-restorasi aliran darah secara klinis memanifestasikan dirinya sebagai sindrom kegagalan beberapa organ, sering menyebabkan kematian. CEDERA REPERFUSION Cedera reperfusi berbeda dari fenomena non-restorasi aliran darah, karena dalam hal ini suplai darah dipulihkan setelah stroke iskemik. Faktanya adalah bahwa selama iskemia, zat beracun menumpuk, dan selama periode pemulihan sirkulasi darah, mereka dicuci dan dibawa oleh aliran darah ke seluruh tubuh, masuk ke organ yang jauh. Seperti diketahui, radikal bebas dan spesies oksigen reaktif lainnya (radikal anion superoksida, radikal hidroksil, hidrogen peroksida dan oksigen singlet), serta produk peroksidasi lipid (LPO) dapat mengubah permeabilitas membran dan dengan demikian menyebabkan pergeseran metabolisme pada sel dan jaringan. tingkat. . (Radikal bebas adalah partikel yang memiliki elektron tidak berpasangan di orbit luar dan oleh karena itu memiliki reaktivitas kimia yang tinggi.) Harus diingat bahwa sebagian besar produk PUT (hidroperoksida lipid, aldehida, asam aldehida, keton) sangat beracun dan dapat mengganggu struktur membran biologis hingga pembentukan jahitan intramembran dan pecah. Perubahan seperti itu secara signifikan melanggar sifat fisikokimia membran dan, pertama-tama, permeabilitasnya. Produk LPO menghambat aktivitas enzim membran dengan memblokir kelompok sulfhidrilnya, menghambat pengoperasian pompa natrium-kalium, yang memperburuk gangguan permeabilitas membran. Telah ditemukan bahwa peningkatan

Nama: Terapi intensif. edisi ke-3
Paul L. Marino
Tahun terbit: 2012
Ukuran: 243,35 MB
Format: pdf
Bahasa: Rusia

Perawatan Kritis, diedit oleh Paul L. Marino, mencakup kursus dasar terapi yang membutuhkan perawatan intensif. Edisi ketiga buku terkenal itu berisi data modern tentang patogenesis dan gambaran klinis, serta metode diagnostik dan perawatan intensif berbagai nosologi. Masalah utama anestesiologi klinis dari posisi ahli anestesi-resusitasi, prinsip-prinsip pencegahan infeksi dalam perawatan pasien yang sakit kritis disajikan. Masalah pemantauan dan interpretasi data klinis dan laboratorium dibahas. Masalah topikal terapi infus diuraikan. Kondisi kritis dalam kardiologi dan neurologi dijelaskan lebih rinci. bedah, pulmonologi dan sebagainya. Masalah taktik ventilasi paru-paru buatan, terapi transfusi, keracunan akut dipertimbangkan secara rinci. Untuk ahli anestesi-resusitasi.

Nama: Ultrasonografi di unit perawatan intensif
Killu K., Dalchevski S., Koba V
Tahun terbit: 2016
Ukuran: 26,7 MB
Format: pdf
Bahasa: Rusia
Keterangan: Panduan praktis "Ultrasound di unit perawatan intensif", diedit oleh Keith Kilu et al., membahas masalah terkini dalam penggunaan ultrasound pada pasien sakit kritis ... Unduh buku secara gratis

Nama: Anestesiologi Umum dan Pribadi. Volume 1
Shchegolev A.V.
Tahun terbit: 2018
Ukuran: 32,71 MB
Format: pdf
Bahasa: Rusia
Keterangan: Buku teks "Anestesiologi umum dan pribadi", diedit oleh Shchegolev A.V., mempertimbangkan masalah praktik anestesiologi umum dari sudut pandang data internasional modern. Dalam volume pertama manual ... Unduh buku secara gratis

Nama: Perawatan Intensif Neonatus
Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V.
Tahun terbit: 2013
Ukuran: 41,39 MB
Format: pdf
Bahasa: Rusia
Keterangan: Panduan praktis "Perawatan intensif bayi baru lahir" di bawah editor Aleksandrovich Yu.S., et al., mempertimbangkan informasi modern dan relevan tentang prinsip-prinsip perawatan intensif untuk anak-anak di periode baru ... Unduh buku secara gratis

Nama: Anestesi umum di klinik onkologi pediatrik
Saltanov A.I., Matinyan N.V.
Tahun terbit: 2016
Ukuran: 0,81 MB
Format: pdf
Bahasa: Rusia
Keterangan: Buku "Anestesi Umum di Klinik Onkologi Anak" ed., A.I. Saltanova et al., mempertimbangkan fitur-fitur onkologi pediatrik, prinsip-prinsip anestesi umum yang seimbang, komponennya, serta dalam ... Unduh buku secara gratis

Nama: Algoritma tindakan dalam situasi kritis dalam anestesiologi. edisi ke-3
McCormick b.
Tahun terbit: 2018
Ukuran: 27,36 MB
Format: pdf
Bahasa: Rusia
Keterangan: Panduan praktis "Algoritma untuk tindakan dalam situasi kritis dalam anestesiologi" ed., McCormick B., dalam panduan yang diadaptasi untuk populasi berbahasa Rusia, ed., Nedashkovsky E.V., ... Unduh buku secara gratis

Nama: Situasi kritis dalam anestesiologi
Borshoff D.S.
Tahun terbit: 2017
Ukuran: 36,27 MB
Format: pdf
Bahasa: Rusia
Keterangan: Panduan praktis "Situasi kritis dalam anestesiologi", diedit oleh Borshoff D.S., mempertimbangkan situasi klinis yang kritis dalam praktik ahli anestesi-resusitasi.... Unduh buku ini secara gratis

Nama: Anestesiologi, resusitasi dan perawatan intensif pada anak-anak
Stepanenko S.M.
Tahun terbit: 2016
Ukuran: 46,62 MB
Format: pdf
Bahasa: Rusia
Keterangan: Buku teks "Anestesiologi, resusitasi, dan perawatan intensif pada anak-anak" diedit oleh Stepanenko S.M.

Nama: Pertolongan pertama dan perawatan darurat. Masalah umum resusitasi
Gekkieva A.D.
Tahun terbit: 2018
Ukuran: 2,3 MB
Format: pdf
Bahasa: Rusia
Keterangan: Buku teks "Ambulans dan perawatan darurat. Masalah umum resusitasi" di bawah editor Gekkieva A.D., mempertimbangkan algoritme tindakan dokter dalam pengembangan kondisi terminal dalam aspek standar modern...